Термин «ингибитор» означает «прекращаюший действие (чего-либо)» (от лат. inhibeo – удерживаю, останавливаю). Что же блокируют эти препараты и для чего это нужно?

В настоящее время известно, что в основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежат так называемые нейрогормональные расстройства – нарушения в деятельности нейрогормональных систем. Одной из таких систем является ренин-ангиотензин-альдостероновая система, регулирующая, в частности, артериальное давление. Она работает следующим образом.

При нарушении деятельности высших сосудодвигательных центров, расположенных в коре больших полушарий мозга и подкорковых центрах, возникает спазм артериол (мелких артерий) большого круга кровообращения, в том числе артериол почек. Это приводит к тому, что специальные клетки в области приводящих сосудов почечных клубочков выделяют вещество ренин.

Ренин воздействует на особый белок плазмы крови, называемый ангиотензиногеном, который превращается в ангиотензин I. Как ангиотен-зиноген, так и ангиотензин I – вещества вполне «безобидные» и, вопреки своему названию (от греч. an-io + tensio – сосудистое напряжение), не оказывают влияния на артериальное давление.

Однако далее ангиотензин I под воздействием особого фермента превращается, в свою очередь, в ангиотензин II – мощное биологически активное вещество, вызывающее сужение кровеносных сосудов. Этот фермент так и называется – ангиотензинпревращающий фермент (АПФ).

Как и все биологические вещества, ангиотензин II «находит» специфические ангиотензиновые рецепторы в различных органах и тканях и через них разворачивает свое действие. Различают ангиотензиновые рецепторы I и II типов.

Ангиотензин II при повышении его уровня в крови вызывает самые разнообразные эффекты:

• повышает секрецию гормона альдостерона корой надпочечников. Это сопровождается задержкой натрия (а значит и жидкости) в организме, что способствует поддержанию высокого давления;

• изменяет структуру сердечной мышцы и способствует развитию гипертрофии левого желудочка;

• повышает «жесткость» миокарда и ускоряет так называемую программируемую гибель клеток миокарда;

• способствует разрастанию соединительной ткани в миокарде и стенках сосудов;

• стимулирует отложение соединительной ткани между мышечными волокнами.

Устранить или уменьшить все эти негативные воздействия ангиотензина II можно двумя путями:

1) нейтрализовать (инактивировать) ангиотензинпревращающий фермент и таким образом не допустить превращения «безвредного» ангиотензина I в «опасный» ангиотензин II;

2) блокировать рецепторы ангиотензина II (причем только I типа) и таким образом лишить его возможности реализовать свое действие.

Соответственно в медицине используются две группы препаратов, влияющих на ангиотензиновую систему:

1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

2) антагонисты рецепторов ангиотензина II.

В последние годы появилась еще одна группа препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, – прямые ингибиторы ренина.

Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензинпревращаюшего фермента, в результате чего образование ангиотензина II уменьшается и он не оказывает или оказывает существенно меньшее действие. Ингибиторы АПФ в зависимости от химической структуры классифицируются следующим образом:

• содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл;

• содержащие карбоксильную группу: эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл;

содержащие фосфильную группу: фозиноприл.

Все эффекты, оказываемые ингибиторами АПФ, можно подразделить на четыре большие группы.

1. Кардиопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сердце):

• восстановление соответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой к нему кислорода;

• снижение нагрузки на левый желудочек;

• уменьшение объема и массы левого желудочка.

2. Вазопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сосуды):

• уменьшение атеросклеротического процесса;

• предупреждение повреждения («разрыва») атеросклеротической бляшки;

• снижение свертывания крови;

• улучшение функции эндотелия (внутренней выстилки сосудов);

• снижение артериального давления;

• улучшение тонуса сосудов.

3. Нефропротективное действие (то есть оказывают благоприятное воздействие на почки):

• снижение давления в клубочках почек;

• уменьшение выведения белка;

• увеличение выведения натрия из организма;

• уменьшение выведения калия.

4. Влияние на обмен веществ:

• нормализация обмена липидов (жиров);

• повышение чувствительности тканей к инсулину.

Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают многоплановое воздействие, поэтому практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы они не использовались.

Эти препараты имеют сравнительно немного противопоказаний: двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия (повышенное содержание калия в крови), индивидуальная непереносимость, состояние после трансплантации почки.

При чрезмерном снижении давления эти препараты способны вызывать чувство слабости, сонливость и головокружение. Они также иногда вызывают сухой кашель, который может появиться через несколько недель после начала лечения; повышение уровня калия в крови (это особенно актуально при почечной недостаточности); кожную сыпь и нарушения вкусовых ощущений. Все эти осложнения, за исключением кашля, чрезвычайно редки. Иногда развивается ангионевротический отек (отек Квинке).

Внимание! Категорически запрещается назначать любой препарат из этой группы, если у больного в прошлом был ангионевротический отек на какой-либо ингибитор АПФ.

В начале лечения ингибиторами АПФ иногда возникает так называемый «эффект первой дозы»: резкое снижение артериального давления; поэтому первоначальная доза в большинстве случаев должна составлять 1/2 от планируемой.

Для того чтобы отчасти предупредить снижение давления, необходимо за 24–48 часов до первого приема ингибитора АПФ прекратить принимать мочегонные средства. «Эффект первой дозы» практически отсутствует у препарата этой группы периндоприла (престариума).

После каждого увеличения дозы ингибиторов АПФ требуется контроль уровня калия в крови и клиренса креатинина.

Эти препараты необходимо отменить, если креатинин сыворотки повышается в два раза.

• Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности!

• Ингибиторы АПФ не назначают кормящим матерям.

Эти препараты применяются в основном в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ, главным образом при непереносимости последних. Основное показание к применению – гипертоническая болезнь.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II препятствуют действию ангиотензина II на специальные участки клеток (рецепторы), которые воспринимают «указания» ангиотензина II о повышении артериального давления.

Ангиотензиновые рецепторы (АТ-рецепторы) подразделяются на несколько типов: АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. Влияние ангиотензина II на сердечнососудистую систему, структуру миокарда и стенок сосудов осуществляется в основном через АТ1-рецепторы. Фармакологические эффекты антагонистов рецепторов ангиотензина II аналогичны действию уже описанных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, хотя механизм действия другой.