Распространенность

Временное непосещение школы — чрезвычайно распространенное явление, но нет точных данных о частоте встречаемости отказов от посещения школы. При исследовании, проведенном на острове Уайт, такие отказы были зарегистрированы менее чем у 3 % 10–11-летних детей с психическими расстройствами (Rutter et al. 1970а). Чаще всего упорное нежелание посещать школу проявляется на протяжении трех периодов: между пятью и семью годами, в 11 лет при перемене школы и особенно — в возрасте 14 лет и старше.

Клиническая картина

Иногда внезапный и полный отказ ребенка от посещения школы оказывается для родителей первым признаком того, что не все благополучно. Чаще наблюдается всевозрастающее нежелание идти в школу, причем ребенок проявляет тревогу и чувствует себя несчастным в момент, когда пора уже выходить из дома. Дети жалуются на соматические симптомы тревоги, такие как головная боль, боль в животе, диарея, тошнота, или неопределенно сообщают о плохом самочувствии. Такие жалобы предъявляются исключительно в дни школьных занятий, а не в другое время. Некоторые дети как будто охотно отправляются в школу, но по мере приближения к ней чувствуют себя все более несчастными. Окончательно отказаться от посещения школы ученик может при разных обстоятельствах. Нередко отказ следует за периодом постепенно нарастающего дистресса, как было только что описано. Иногда это происходит после вынужденного отсутствия в школе по какой-либо иной причине, например из-за ОРЗ. Отказ может представлять собой следствие определенного события в школе (такого, как перевод в другой класс) или быть связанным с проблемой, возникшей в семье (например, серьезно заболела бабушка, к которой ребенок очень привязан). Какова бы ни была в конце концов последовательность событий, ребенок отчаянно сопротивляется любым попыткам вернуть его в школу, а поскольку он явно страдает, родителям трудно проявить твердость и настоять на этом.

Этиология

Предполагается наличие нескольких причин. Johnson et al. (1941) подчеркивали ведущую роль тревоги в связи с разлукой; этот механизм был выделен также Eisenberg (1958). Более поздние наблюдения свидетельствуют о том, что данный фактор особенно важен для детей младшего школьного возраста. У детей постарше может наблюдаться истинная школьная фобия, т. е. страх перед определенными аспектами школьной жизни, включая дорогу в школу, а также проявляемое по отношению к ним задиристое поведение других детей или неудачи во время занятий в классе. У других «отказников» нет специфических страхов, но они чувствуют себя в школе неадекватно и подавленно.

Прогноз

Как показывает клинический опыт, большинство учеников младших и средних классов в конце концов возвращаются в школу. Однако часть подростков с наиболее тяжелыми нарушениями так и не удается вернуть за парту до того, как они достигнут возраста, соответствующего окончанию периода обязательного школьного обучения (в Великобритании дети обязаны посещать школу в возрасте от 5 до 16 лет. — Ред.).

Было проведено несколько исследований, посвященных более отдаленному прогнозу. Berg и Jackson (1985) в течение длительного времени наблюдали за 168 подростками — школьными отказниками, — прошедшими курс лечения в стационаре. Десять лет спустя около половины из них все еще страдали от эмоциональных или социальных затруднений либо продолжали лечиться у психиатра. Это исследование охватывало тяжелые случаи, так что в целом прогноз может быть значительно лучше.

Лечение

Во всех случаях, за исключением наиболее тяжелых, необходимо принять меры для того, чтобы ученик как можно скорее вернулся в школу. Эти меры нужно обсудить со школьными учителями; следует также дать им советы в отношении методов преодоления трудностей, с которыми они могут столкнуться. Нередко удается добиться более удовлетворительных результатов, если поначалу ребенка сопровождает по пути в школу не мать, а кто-нибудь другой, например социальный работник. В некоторых случаях возникает необходимость в более тщательно разработанном, поэтапном плане коррекции поведения. В самых тяжелых случаях ребенка порой приходится госпитализировать, чтобы снять тревогу, и лишь после такого лечения становится возможным принятие мер, направленных на возвращение его в школу. Иногда целесообразно прибегнуть к переводу в другую школу.

У детей старшего возраста надлежит лечить любое депрессивное расстройство. По некоторым данным, при отказах от посещения школы хороший эффект дают антидепрессанты, даже при отсутствии у пациента депрессивного расстройства; однако такое мнение не является общепринятым. Во всех случаях нужно побуждать ребенка поделиться своими переживаниями, а его родителям следует оказать поддержку.

Обзор материалов по отказам от посещения школы можно найти в работах: Hersov, Berg (1980); Berg (1984).

Поведенческие расстройства, иногда называемые экстернализированными расстройствами, характеризуются резко выраженным и упорным асоциальным поведением. Они образуют наибольшую отдельную группу психических расстройств, встречающихся у детей старшего возраста и подростков. Распространенность поведенческих расстройств определить трудно, поскольку граница, проводимая между ними и обычным непослушанием, не выходящим за пределы нормы, условна. Rutter et al. (1970а) обнаружили, что среди детского населения на острове Уайт распространенность «асоциального расстройства» составляет около 3 %; при обследовании, проведенном позднее в Лондоне, этот показатель оказался в два раза выше (Rutter et al. 1976b). Gath et al. (1977) обследовали более 1000 детей, направленных под наблюдение в детскую клинику для коррекции психических отклонений в юго-восточной части Лондона (из числа обследуемых были исключены дети, направленные по решению суда). В результате они сообщили, что пациенты с поведенческими расстройствами составляли в этой группе одну треть. И данные обследования групп населения, и результаты исследований, проведенных психиатрами на базе их повседневной практики, а также в судах по делам несовершеннолетних, — все указывает на то, что поведенческие расстройства больше распространены среди мальчиков, чем среди девочек (Rutter et al. 1970а; Gath et al. 1977).

Поскольку поведенческие расстройства по своим клиническим признакам весьма значительно различаются, неоднократно предпринимались попытки классифицировать их. Одной из первых была предложена классификация на социализированную, несоциализированную и сверхподавленную группы (Hewett, Jenkins 1946). В DSM-IIIR поведенческие расстройства разделяются на расстройства группового типа, при которых нарушения поведения проявляются в основном при групповой деятельности в компании со сверстниками, и поведенческие расстройства уединенного агрессивного типа, при которых доминирует агрессивное поведение, проявляемое вне связи с групповой активностью. В этой же системе есть, кроме того, такая самостоятельная категория, как оппозиционно-вызывающее расстройство, при котором дерзкое, враждебное и негативистское поведение поначалу наблюдается в домашней обстановке, но впоследствии иногда распространяется и на другие ситуации. В МКБ-10 расстройства поведения подразделены на три соответствующих типа: социализированное, несоциализированное и ограничивающееся условиями семьи.

Существенным признаком является упорно продолжающееся анормальное поведение, которое носит более серьезный характер, чем обычные детские шалости. У дошкольников рассматриваемое расстройство обычно проявляется как агрессивное поведение в условиях семьи, часто в сочетании с гиперактивностью. В более старшем детском возрасте первые проявления расстройства наблюдаются в домашней обстановке в виде воровства, лжи и непослушания наряду с выражаемой на словах или в действиях агрессией. В дальнейшем нарушения поведения проявляются и вне дома — особенно в школе — в форме прогулов, плохой успеваемости, правонарушений, актов вандализма; в подобных случаях нередко встречаются также безответственное, демонстрирующее пренебрежение к социальным нормам поведение либо злоупотребление алкоголем или наркотиками.