Вагинизм

Психологические причины вагинизма описаны ранее (см.).

Диспареуния

Диспареуния обычно имеет физические причины (хотя может быть также обусловлена вагинизмом или отсутствием влагалищной смазки вследствие недостаточного возбуждения женщины).

Если есть такая возможность, необходимо побеседовать не только с пациентом, но и с сексуальным партнером. Сначала надлежит встретиться с каждым из них по отдельности, а затем уже провести совместное собеседование. В первую очередь нужно четко определить характер проблемы, выяснив позицию каждого партнера по данному вопросу. Не следует опускать деталей из-за возникающего иногда чувства неловкости или смущения; это не должно помешать провести опрос в полном объеме. Беседуя с каждым из партнеров наедине, надо спросить, возникали ли у него подобные проблемы с другими партнерами. Далее фиксируют информацию о том, когда и при каких обстоятельствах первоначально проявилось данное нарушение и о его динамике в дальнейшем. Особенно важно выяснить, всегда ли существовала эта проблема или же она возникла после периода нормального функционирования. Общую силу полового влечения оценивают, расспрашивая о частоте половых сношений и мастурбации, а также о сексуальных мыслях и чувствах, вызывающих возбуждение.

Далее оценивается знание сексуальной техники, затем — наличие тревоги или страха, связанных с половым актом. Одновременно выясняют возможные источники дезинформации и тревоги, расспрашивая об отношении к сексу в семье, о половом воспитании, полученном каждым из партнеров, а также о степени сексуального опыта с другими партнерами. Каждого из партнеров следует расспросить о сексуальной технике второго.

На следующем этапе рассматриваются социальные взаимоотношения с представителями противоположного пола. Нужно составить мнение о том, свойственна ли кому-нибудь из партнеров застенчивость и робость или социальная замкнутость. В случаях, когда речь идет о муже и жене (или о других сожителях), необходимо особенно тщательно проанализировать дисгармонию в их взаимоотношениях. Если между ними нет теплоты и они не проявляют друг к другу любви и привязанности в повседневной жизни, то вряд ли им удастся достичь вполне удовлетворительных сексуальных взаимоотношений. Важно помнить, что некоторые пары обращаются за помощью в связи с сексуальными проблемами, представляющими собой результат, а не причину конфликта между супругами. Врач должен также выяснить, почему пациент именно в данный момент пришел к выводу о необходимости лечения. Возможно, такое решение было принято ввиду усугубления сексуальной проблемы, но не исключена и какая-либо иная причина, например угроза ухода супруги.

Нужно уделять внимание выявлению признаков наличия у кого-либо из партнеров психического расстройства, особенно депрессивного заболевания, которое могло бы привести к проблемам в сексуальных взаимоотношениях. Наконец, следует задать вопросы о соматических заболеваниях и соответствующем лечении, а также о лечении психотропными средствами, злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Необходимо провести физическое обследование (табл. 15.4), если этого не сделал несколько ранее врач общей практики или другой специалист; должны быть выполнены соответствующие лабораторные анализы, например на содержание сахара в крови натощак и на уровень тестостерона и гонадотропина у мужчин с эректильной дисфункцией.

Прежде чем назначить лечение по поводу сексуальной проблемы, важно решить, не нуждается ли пара вместо этого в супружеской психотерапии. В случаях, когда представляется целесообразным сконцентрировать внимание именно на разрешении сексуальной проблемы, нередко бывает вполне достаточно ограничиться советами, разъяснениями и предоставлением необходимой информации. Если все же требуется специфическая сексуальная терапия, то ее, по возможности, следует предписывать обоим партнерам. Обычный подход, во многом основанный на работе Masters и Johnson (1970), характеризуется четырьмя основными принципами. Во-первых, лечение проходят оба партнера совместно. Во-вторых, им помогают наладить более эффективную коммуникацию (при помощи как слов, так и действий) и прийти, таким образом, к взаимопониманию при общении, связанном с сексуальными отношениями. В-третьих, партнеры получают определенные знания по анатомии и физиологии половых сношений. В-четвертых, им дается серия дифференцированных «сексуальных заданий». Masters и Johnson придавали большое значение еще двум факторам, считая, что, во-первых, лечение должно быть интенсивным (например, следует встречаться с обоими партнерами ежедневно в течение трех недель); во-вторых, его должны совместно проводить два терапевта — мужчина и женщина. Оказалось, однако, что ни то, ни другое не играет существенной роли. Как обнаружили Bancroft и Coles (1976), хорошие результаты были получены как в случаях, когда пары наблюдались одним терапевтом, так и при лечении, проводимом раз в неделю. Хотя оптимальный эффект обеспечивается при лечении пар, соответствующая помощь может быть оказана и тем, у кого нет постоянного партнера; она также часто приносит ощутимую пользу. Такой пациент по крайней мере получает возможность обсудить свои трудности и пути их преодоления; подобные обсуждения иногда помогают справиться с социальной замкнутостью или заторможенностью в общении и развить взаимоотношения с человеком противоположного пола.

Налаживание коммуникации не только позволяет партнерам более свободно говорить о своих сексуальных проблемах; одна из основных целей заключается в том, чтобы каждый из них лучше понимал желания и чувства другого. Некоторые женщины уверены, что любой мужчина инстинктивно, от природы знает, как удовлетворить женщину во время половых сношений. Если такая женщина не получает удовлетворения при интимной близости, она скорее сочтет, что партнер просто не заботится о ней, не любит ее по-настоящему; мысль о том, что неудача объясняется его неведением, у нее вряд ли возникнет. Она не понимает, что для преодоления данной проблемы, возможно, ей самой следует более откровенно выражать свои желания.

При обучении пациентов основам сексологических знаний особое внимание уделяют физиологии сексуальной реакции. Например, врач объясняет, что женщине требуется больше времени, чтобы достичь полового возбуждения, и подчеркивает значение прелюдии, включающей стимуляцию клитора, для обеспечения увлажнения влагалища. Правильно подобранная литература, формирующая адекватное представление о различных аспектах половой жизни, может подкрепить советы специалиста. Такое просвещение часто является самой важной частью лечения половой дисфункции.

Дифференцированные задания начинаются с простых, нежных физических прикосновений. Каждого из партнеров побуждают ласкать любую часть тела (кроме гениталий) другого партнера, чтобы доставить ему удовольствие (Masters и Johnson называют это «очагом возбуждения» — «sensate focus»). На следующем этапе пара может заниматься взаимной мастурбацией. Проникновение запрещено до завершения ранних этапов. На каждом этапе обоих партнеров побуждают доставлять друг другу наибольшую радость; при этом им убедительно рекомендуется воздерживаться от проверки своего собственного состояния полового возбуждения (подобный самоконтроль нередко входит в привычку у людей с половыми расстройствами; это явление получило название «роль зрителя»). Дифференцированные задания не только сами по себе являются терапевтическими, но и помогают вскрыть тайные страхи или выявить области незнания, которые нужно обсудить с данной парой.