Общие цели

При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.

Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 — обзор).

Специальный опрос

При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?

1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):

а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.

б) Принимал ли больной меры предосторожности, чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.

в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.

г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.

д) Имел ли место «финальный акт», такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.

Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.

2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.

3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.

4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.

5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.

Продолжает ли существовать риск самоубийства?

Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.