Боткин в своей речи «Искусство в медицине» говорят: «Практическая медицина делится на науку я искусство». В основе различия в методах диагностики Боткина и Захарьина лежало именно это разделение. Захарьин считал главным в медицине искусство, Боткин — науку.
Боткин а своей преподавательской деятельности поставил себе цель — передать своим ученикам умение научно мыслить, он учил их наблюдать и анализировать, учил обобщать, делать из этих обобщений выводы, искать общие законы.
Захарьин отвергал какие-либо теоретические обобщения. Он говорил: «Намерен сообщить лишь то, что считаю фактически верным, я не коснусь теорий… ибо нет такой теории, против которой нельзя было бы возразить». Он отстаивал точку зрения, что клинический преподаватель должен «разбирать больных, не вдаваясь в гипотезы и теории».
Если мы вспомним «катехизисное» преподавание, которое было принято во время обучения Боткина и Захарьина в Московском университете, то поймем, почему Захарьин получил отвращение ко всяким теоретическим рассуждениям и пошел вслед за теми преподавателями, которые, как он видел, были хорошими диагностами и клиницистами благодаря своему инстинкту и опыту. Боткин же сумел в хаосе противоречивых теорий отобрать все важное, двигающее науку вперед, сумел построить действенную теорию, научить своих последователей методам, помогающим превращению медицины из искусства в науку.
Взгляд Боткина на значение интуиции в медицине выражен им в двух его выступлениях перед студентами в 1886–1887 годах. Он говорил:
«…Лечить больного, облегчать его страдания я, наконец, предупреждать болезнь — требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это-то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве, с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за неимением твердых научных основ. Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки; оно мало-помалу исчезало, искажалось под влиянием различных школ с различными взглядами…»
Дальше он говорят:
«Врачи прежнего временя, лишенные почтя совершенно тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого начинающего, путем опыта вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств;
…способность делать заключения без участия сознательной мыслительной способности, без анализа, без строгой логической последовательности в постепенном развития мысли мы привыкли называть инстинктом; известно, какое громадное значение имеет это свойство нервных аппаратов в жизни животных.
Врач, делающий диагностику больного или заключение о его болезни, не имея достаточных фактов… действует по инстинкту.
Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловливаться уменьшением значения в ней инстинкта и большего подчинения науке или разуму».
Если проследить научный путь Боткина, невольно приходит мысль: по существу, вся жизнь его прошла в мучительном противоречии между его аналитическим умом и его талантом, между медициной-наукой и медициной-искусством.
Став врачом, он прежде всего искал в медицине логику фактов, возможность решать вопросы у постели больного на основании объективных законов жизни организма. Сначала он думал, что сообщенные в университете сведения достаточно вооружат его для деятельности врача. Но очень скоро он понял, что этого мало, так мало, что ум должен уступить место интуиции. Но можно ли довериться интуиции? Нет, ум протестовал, ум кричал: долой интуицию, дайте мне точные знания!
И вот пришло учение Вирхова. Оно казалось всеобъемлющим, оно давало возможность найти болезнь строго в определенном месте и определить ее наличие не интуицией, а строго доказанными фактами, экспериментом.
Казалось, открылась возможность победы ума над интуицией. Полный надежд, начинает Боткин свой врачебный путь. Все новое, что он узнал, прилагается к делу лечения. Он смело говорит своим ученикам:
«Чтобы избавить больного от случайностей, а себя от лишних угрызений совести и принести истинную пользу человечеству, неизбежный Для этого путь есть путь научный… в клинике вы должны научиться рациональной практической медицине, которая изучает больного человека и отыскивает средства к излечению или облегчению его страданий, а потому занимает одно из самых почетных мест в ряду естествоведения. А если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свое заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому вы поймете, что научная практическая медицина, основывая свои действия на таких заключениях, не может допускать произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, чутья, такта и т. п.».
Он полон веры в силу научно обоснованных фактов, в их победу над интуицией. Сергей Петрович по крупице собирает факты, наблюдения, непрерывно думает над методом их объединения. На помощь приходит физиология, она учит, как в здоровом организме проследить истоки, причины болезни, она открывает общую связь — нервную систему. И все же каждый случай, каждый больной показывают: нет одинаковых болезней, каждый больной — это новый случай, по-своему реагирующий на болезнь. Не известны еще законы, под которые можно подвести все случаи, с какими сталкивается врач. Боткин признает: «…механизм и химизм животного организма до такой степени сложны, что, несмотря на все усилия человеческого ума, до сих пор еще не удалось подвести различные проявления жизни хан здорового, так и больного организма под математические законы. Это обстоятельство, ставящее медицинские науки в ряд неточных, значительно затрудняет применение их к отдельным индивидуумам. Кто знаком с алгеброй, тот не затруднится при разрешении задачи уравнения с одним или большим количеством неизвестных; другое дело — разрешение задач практической медицины: можно быть знакомым и с физиологией, и с патологией, и со средствами, которыми мы пользуемся при лечении больного организма, — и все-таки без умения приложить эти знания к отдельным индивидуумам не быть в состоянии разрешить представившуюся задачу, если даже решение ее не переходит пределы возможного. Это уменье применять естествоведение к отдельным случаям и составляет, собственно, искусство лечить, которое, следовательно, есть результат неточности медицинских наук».
Из речи Боткина: «Об искусстве в медицине» видно, как глубоко, как мучительно он обдумывал эти вопросы, Сергей Петрович говорит: «Врач, собирая факты, дойдя до конца и не получив достаточно фактов для составления заключения, не имеет права сказать, как натуралист: я не могу достаточно изучить этот объект, у меня нет достаточно фактов для заключения, я лучше от него воздержусь!
Врач имеет дело не с объектом, а с субъектом, которому обязан помочь, иногда даже очень быстро, и вполне сознавая недостаточность своего исследования, он не имеет права сказать: я не могу принять те или другие меры. Врач, несмотря на неполноту анализа и полученных фактов, все-таки поставлен в необходимость поставить диагноз, сделать гипотезы, насколько они вероятны, и как бы ни было мало данных, он не может отложить заключения до более благоприятного времени, ждать открытия новых методов исследования.
…Вы видите разницу между естествоиспытателем н врачом. Естествоиспытатель может выжидать, он не имеет даже права забегать вперед, делать, так сказать, произвольные заключения — а врач обязан сделать диагноз, иногда весьма шаткий. Вот такой диагноз, поставленный по крайне маленьким данным, не дающим возможности сделать это заключение путем строгого логического анализа, такое, следовательно, более или менее произвольное заключение, могущее показаться человеку с математической головой непозволительным, ужасным, делает врач, и делает в громадном большинстве случаев, в сущности, верно: вскрытие или последующее течение болезни оправдывает его гипотезу».
