Указывая на чрезвычайно показательные температурные кривые, характеризующие колебательное течение инфекционных болезней, Сергей Петрович делает вывод: «…колебательное, скачкообразное течение температуры есть только одно из выражений общего закона, проявляющегося также я в колебательном течении некоторых анатомических изменений и представляющего факт общий для инфекционных болезней». В чем же причина этого? В том, отвечает Боткин, что организм, мобилизуя свои «физиологические приспособления» на борьбу с болезнетворным началом, не сразу одерживает над ними верх. Тонус этих «физиологических приспособления» колеблется — он то ослабевает, то вновь усиливается, отражением этих колебания и является волнообразное или скачкообразное течение процесса в целом.
Далее Сергей Петрович открывает, что повышение температуры при инфекционных процессах проходят обычно в две фазы. Первая фаза имеет место почти во всех инфекционных заболеваниях, вторая же может иногда и не проявиться. Почему же это происходит? Потому, отвечает Боткин, что уже в начальном периоде заболевания в организме нашлись такие «физиологические приспособления», которые оборвали процесс раньше, чем анатомические изменения успели развиться и дать вредные продукты распада, вызывающие вторую фазу повышения температуры.
Так Сергей Петрович приходит к идее обрывающей, или купирующей, терапии. Суть ее в том, чтобы научиться владеть физиологическими приспособлениями организма, по необходимости активизировать их. В своих лекциях о тифе он пишет: «Ведь нет никакого сомнения, что способность обрывать тиф существует в человеческой природе… Надо… изучать внимательно и всесторонне течение тех случаев, которые сами по себе оканчиваются абортивно. Вот в этом-то изучении природных, естественных абортивных форм, в этом знании приемов, употребляемых нашим организмом для освобождения от поступившей в него заразы, мне кажется, мы найдем и тот путь, руководясь которым придем к знанию купирующих, обрывающих болезнь средств».
Изучая купирующие приемы организма, врач должен устремлять внимание на те нервные центры, которые организуют их, — учит Боткин: «…Следуя этому пути, мы найдем ту путеводную звезду, которая приведет нас со временем к знанию средств, купирующих болезнь». Боткин не знал еще этих средств, но он первый, указал путь к ним.
Ранняя смерть не дала возможности Боткину развить исследования в этом направлении. Не успел он узнать и об успехах других ученых. Между тем, идя по пути, который указывал Боткин, медицина обогатилась новыми средствами борьбы с болезнями. Эти средства — вакцины и сыворотки.
Вакцина представляет собой препарат, состоящий из мертвых или ослабленных микробов. Ее вводят здоровому человеку для предупреждения болезни, вводят и при лечении. В чем же сущность ее действия? При введении вакцины в организме развивается болезнь, но в легкой форме, физиологические приспособления организма легко справляются с ослабленными микробами и вместе с тем вырабатывают способность уничтожать тание же, но активные микробы, если они попадут в организм. Организм приобретает так называемый иммунитет. Даже когда активные микробы уже находятся в организме, оказывается, тренировка на ослабленных микробах развивает способность к борьбе защитных сил организма.
В сыворотке нормальной, здоровой крови нет ни мертвых, ни ослабленных микробов, в вей нет вообще микробов. Но в ней есть защитные вещества, уже обладающие способностью бороться с микробами, способностью, которую они приобрели, если, человек или животное, от которого ее взяли, перенес естественную или привитую болезнь. Эти защитные вещества, победив микробы во время болезни, закалились в бою — они способны предупредить болезнь или облегчить ее течение.
Если проследить далее за открытиями медицины, мы увидим, что развитие терапии продолжает базироваться на использовании сил самого организма. Использование препаратов нового типа: гормонов, витаминов, стимуляторов — основано на изучении физиологических свойств организма. Все это препараты широкого профиля, препараты, лечащие не отдельные болезненные явления, а общие патологические процессы.
Обычно принято считать, что врач действует своими лекарствами на болезнь, Сергей Петрович говорит иначе: «…употребляйте лекарственные вещества и другие средства, смотря по обстановке», но «не думайте только, что, применяя все эти способы, вы лечите самую суть болезни… Врач лишь помогает организму справиться с болезнью, справиться его собственными защитными приемами».
Начинающему заниматься клинической медициной, учит Боткин, «предстоит изучить искусство применять приобретенные им сведения к решению следующих практических вопросов, которые представляются ему с каждым больным, именно: в чем состоит индивидуальность данного больного и какие меры нужно применять для излечения или для облегчения патологических проявлений его жизни».
В своих «Клинических лекциях» Боткин ломает устаревшие представления о болезненных процессах. На основе многочисленных клинических наблюдений, подтвержденных опытными данными, он строит новые гипотезы и теории болезней. Многие его гипотезы нашли подтверждение, сделались достоянием патологии. Такова, например, его гипотеза о связи образования желчных камней С микроорганизмами. В лекции «Острый инфекционный катар желчных путей» Боткин разошелся во взглядах с Вирховым, который причиной этого заболевания считал механическую закупорку желчных протоков. Боткин высказал и обосновал свое мнение об инфекционной природе так называемой катаральной желтухи. Сделал он это за 60 лет до открытия вируса этого заболевания, и теперь инфекционную желтуху справедливо называют болезнью Боткина.
Но, высказывая научные предположения, Боткин не считал себя непогрешимым. Он требовал постоянно проверки предположений опытом, критического отношения к ним.
Школу Боткина, названную петербургской, часто противопоставляли московской школе Захарьина.
Современник Боткина французский клиницист Юшар писал: «Благодаря мощной деятельности двух выдающихся людей — Боткина в Петербурге и Захарьина в Москве… образовались две школы, отчасти противоположные одна другой.
Школа Боткина всегда была более теоретической, чем практической… Школа Захарьина, напротив, опирается на наблюдение…на расспрос… возведенный на высоту искусства». Захарьин, как и Боткин, был блестящим диагностом, снискавшим в этой области у многих современников славу даже бóлыпую. чем Боткин. А. П. Чехов писал о Боткине: «В русской медицине он то же самое, что Тургенев в литературе… (Захарьина я уподобляю Толстому) — по таланту».
Пройдя, как Боткин, солидную подготовку у Вирхова, Захарьин вернулся в Россию все же убежденным сторонником «искусства лечить». Он целиком уходит в клинику, в клинику «гиппократическую», го есть такую, где все отдается наблюдению у постели больного, тонкому исследованию самого больного, лаборатории же и экспериментальным исследованиям отводится минимум внимания. Он учит своих слушателей начинать диагностику с тщательного опроса больного, с его прошлого, — индивидуальных ощущений и т. д., после чего только в случае крайней необходимости проводить специальные анализы. Этот метод исследования больного получил название анамнестического, так как в основе его лежит анамнез — опрос больного. После опроса врач, анализируя его результаты я свои наблюдения, ставит диагноз. Захарьин считал, что врач не должен делать никаких предположений, строить гипотез до опроса больного, что если врач предварительно построит гипотезу болезни, то будет уже пристрастен и односторонен в своих вопросах.
В противоположность этому, по методу Боткина, врачу лучше прежде иметь все объективные данные о состоянии больного (анализы крови, мочи, мокроты и т. д.), на основании их сделать предварительную гипотезу болезни, а затем уже проводить детальный опрос больного. Больной по большей части не может правильно описать свои ощущения и особенности своей болезни, часто он останавливается на постороннем я упускает основное, что должен узнать врач. Поэтому ему необходимо ставить наводящие вопросы, а это можно, только имея уже некоторое представление о состоянии его организма. Затем, имея объективные показания, первоначальную гипотезу, наблюдения больного и его опрос, врач уже может поставить диагноз.
