Неопределенность соотношения понятий «охрана здоровья» и «медицинская помощь» сохраняется в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–1 [129], где охрана здоровья рассматривается как сохранение и укрепление здоровья и предоставление медицинской помощи в случае утраты здоровья (статья 1). Таким образом, медицинская помощь есть компонент охраны здоровья и оказывается гражданам бесплатно. Логичный вывод: ребенок имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае утраты здоровья, но такое право не закреплено законодательно в отношении проведения профилактических мероприятий, являющихся основой педиатрической деятельности^[66], ибо «педиатрия – специальность профилактическая» (А. А. Баранов, 1999) [4].

Что касается обозначенной в статье 5 указанного закона программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования, то само наличие такой программы и ее действие в отношении детей свидетельствует о признании и законодательном закреплении ограничений в предоставлении бесплатных медицинских услуг детям.

Приведенные факты актуализируют в рамках настоящего принципа государственной политики в области охраны здоровья детей законодательное закрепление права каждого ребенка на бесплатное получение не только медицинской помощи, но и всего комплекса мер по охране здоровья.

В целом, рассмотренные противоречия являются основанием для постановки задачи законодательного закрепления принципа недискриминации ребенка в осуществлении его права на охрану здоровья. Решение этого вопроса предусмотрено в рамках следующего, третьего принципа государственной политики в области охраны здоровья детей.

Третий принцип – не допускается дискриминация ребенка по любому обстоятельству^[67] в обеспечении его права на охрану здоровья. Правовой основой данного принципа являются статьи 2 и 6 Конвенции о правах ребенка. В статье 6 установлено, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь, и государства-участники обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка. Ph. Alston (1992) подчеркивает, что понятие «каждый ребенок» является ключевым в содержании понятия недискриминации [336]. В статье 2 Конвенции о правах ребенка обозначены наиболее часто встречающиеся обстоятельства дискриминации, среди которых «состояние здоровья» ребенка. На основании анализа Конвенции о правах ребенка и документов Комитета по правам ребенка [60] нами составлен свод обстоятельств дискриминации, а также рекомендуемых мер, необходимых для предотвращения дискриминации и борьбы с ней (табл. 14).

Таблица 14. Обстоятельства дискриминации детей и меры, которые должны быть приняты для обеспечения прав ребенка на охрану здоровья (по результатам анализа Конвенции о правах ребенка и документов Комитета по правам ребенка)

Такими мерами являются: сокращение экономических и социальных различий между семьями с детьми, принадлежащими к разным слоям общества; сокращение географических различий в обеспеченности и доступе к услугам медицинской помощи, включая различия между сельскими и городскими районами; предотвращение дискриминации наиболее уязвимых групп детей и др.

В условиях современной России принцип недискриминации детей приобрел особую значимость, в частности, в связи с неблагоприятными последствиями принятия «закона № 122» [315], поставившего обеспечение прав детей в регионах в зависимость от финансовых возможностей местных органов власти. Следует подчеркнуть, что присоединение Российской Федерации к Конвенции о правах ребенка зафиксировало ответственность именно федеральных органов власти за осуществление обязательств по обеспечению прав детей. Принятием «закона № 122» такая ответственность фактически устранена. В результате, как отмечают Н. Ф. Герасименко и О. Ю. Александрова [39, c. 21], в настоящее время «за федеральными органами государственной власти не осталось полномочий по реализации прав несовершеннолетних. Вся ответственность за реализацию прав несовершеннолетних ложится на субъект РФ и зависит от наличия денег в бюджете этого субъекта». Таким образом, принятием этого закона нарушены положения Конвенции о правах ребенка, касающиеся недискриминации (статья 2), наилучшего обеспечения интересов ребенка (статья 3), законодательного обеспечения прав детей (статья 4) и др.

Таблица 15. Некоторые меры и ситуации, связанные с осуществлением принципа наилучшего обеспечения интересов ребенка (по результатам анализа документа Комитета по правам ребенка СRС/С/58 от 20 ноября 1996 г. [60])

На дискриминационный характер этого закона по отношению к детям, многие из которых проживают в экономически депрессивных регионах страны^[68], указал Комитет по правам ребенка (2005 г.), отметив необходимость принятия эффективных мер «с целью недопущения неравенства в отношении осуществления и защиты прав детей», возникающего «в контексте децентрализации, предусмотренной Федеральным законом № 122» [67]. В качестве одной из таких мер, рекомендуемых Комитетом по правам ребенка, предлагается законодательно закрепить следующий, четвертый, принцип государственной политики в области охраны здоровья детей.

Четвертый принцип предусматривает, что в Российской Федерации не принимаются нормативные правовые акты, ущемляющие права детей на охрану здоровья, и не осуществляется политика, игнорирующая права детей на охрану здоровья.

Правовой основой этого принципа является статья 3 Конвенции о правах ребенка, в которой установлено, что во всех действиях в отношении детей, независимо от того, предпринимаются они государственными или частными учреждениями, занимающимися вопросами социального обеспечения, судами, административными или законодательными органами, первоочередное внимание уделяется наилучшему обеспечению интересов ребенка. Для реализации этого принципа необходимо осуществление целенаправленной экспертизы всех законопроектов, управленческих решений и программ, что позволит прогнозировать возможные неблагоприятные медико-социальные последствия их реализации в отношении детей. Конкретные меры по решению данной задачи изложены в разделе 5.3.2. настоящего исследования.

Пятый принцип устанавливает, что наилучшее обеспечение прав детей на охрану здоровья является важнейшим целевым ориентиром при выработке и осуществлении социально-экономической политики государства; выявленные или прогнозируемые неблагоприятные изменения в состоянии здоровья детей в соответствующих случаях являются основанием для принятия адекватных законодательных и административных мер в интересах детства.

Наилучшее обеспечение интересов детей, зафиксированное в качестве одного из «общих принципов»^[69] Конвенции о правах ребенка, является правовым инструментом регулирования отношений сферы здравоохранения с другими сферами государственной политики, в частности, при выделении бюджетных ассигнований на федеральном и региональном уровне и т. д. (табл. 15). Указанный принцип осуществляется при принятии законодательных и иных решений, касающихся всех детей, а также в отношении каждого ребенка.

Суть противоречий, на преодоление и предупреждение которых направлен данный принцип государственной политики в области охраны здоровья детей, заключается, в частности, в том, что в настоящее время решение проблем детства не включено в установленную в статье 4 Федерального закона от 20 июля 1995 г. № 115‑ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации» [283] систему целевых ориентиров социально-экономического развития государства и, по этому признаку, находится вне «планируемых государством эффективных путей и средств достижения указанных ориентиров». Предлагаемые меры для устранения этого противоречия изложены в разделе 5.3.2.