С женщинами С. всегда испытывал дискомфорт и не мог завязать прочных отношений. В 31 год его повторно познакомили с женщиной, с которой он непродолжительное время встречался несколькими годами ранее. Узнав, что она его помнит, С. удивился и был польщен, и они вновь начали встречаться. Через год они поженились, а еще через два года у них родился сын. С. описывал отношения в браке как хорошие, но не такие близкие, как ему бы хотелось. Он чувствовал эмоциональную и сексуальную холодность в отношениях с женой, которую рассматривал как часть своей проблемы.

Цель С. в психотерапии состояла в том, чтобы устранить или по крайней мере значительно ослабить боли в области спины и шеи. В отличие от многих психосоматических пациентов, он уже признал, что психологические факторы играли главную роль в возникновении его боли. Психотерапевт обсудил когнитивную модель с С., и она ему очень понравилась. Домашнее задание в течение первых нескольких недель состояло в том, что он должен был следить за своей болью с помощью «Еженедельного графика действий»; также он должен был определять интенсивность боли для каждого часа по десятибалльной шкале и отмечать, чем он в этот час занимался. Сначала С. заметил, что боль наиболее сильна вечером, когда он дома с семьей. Ему было трудно в это поверить, так как обычно он наслаждался этим временем и считал, что расслабляется. Но в процессе психотерапии было установлено, что это происходило из-за того, что он очень хорошо научился отвлекаться от боли, — таким образом он не замечал, как она нарастала в течение дня. Иногда отвлечение является полезным методом для навязчивых людей, особенно с их склонностью к непродуктивному размышлению. В случае С. тем не менее это препятствовало оценке проблемы. По мере того как он все больше осознавал свою боль, он заметил, что она начинается с покалывания и жжения, а затем прогрессирует от умеренной к более сильной боли. При длительном стрессе мышцы его спины и шеи сводила судорога, и ему приходилось проводить пару дней в постели.

После того как С. научился более внимательно следить за своей болью, стало ясно, что с его мышечной напряженностью были связаны три типа ситуаций: наличие заданий для выполнения; промедление и, как следствие этого, наличие целого списка незаконченных дел; ожидаемое участие в контактах с новыми людьми. Психотерапевт и С. решили сначала поработать с первой ситуацией, поскольку она имела место намного чаще, чем третья ситуация, а вторая (промедление) в значительной степени возникала благодаря ей. С. начинал выполнять «Запись дисфункциональных мыслей» всякий раз, когда замечал какую-либо напряженность или боль в спине, связанную с выполнением задания. Например, однажды он заметил, что почувствовал умеренную боль в спине, когда ополаскивал тарелки перед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Он думал, что тарелки должны быть совершенно чистыми перед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Это создавало напряженность, а также отнимало много времени. С. привел множество подобных примеров, которые сами по себе были незначительными, но помогли ему увидеть, что его перфекционизм приводил к тому, что многочисленные задачи в течение дня становились источником напряжения, которое в конечном счете проявлялось в боли. Затем он стал искать общие допущения, или схемы, лежащие в основе его автоматических мыслей. Наконец С. создал модель своего поведения в виде диаграммы, приведенной на рис. 14.1.

Затем психотерапевт и С. продолжили обсуждение значения этого паттерна мышления и поведения.

Психотерапевт: Итак, вы находите, что обычно переживаете сильный стресс при необходимости что-то делать, потому что полагаете, что независимо от того, как хорошо вы будете это делать, это не будет приемлемым?

Пациент: Да, и я думаю, именно поэтому я всегда склонен не принимать решения или откладывать дела, чтобы не столкнуться с этими чувствами.

Психотерапевт: Это помогает вам ослабить стресс?

Пациент: Нет, когда откладываешь все на потом, обычно становится еще хуже. Я привык думать, что я довольно ответственный человек, и меня действительно беспокоит, если у меня что-то не получается. Сильнее всего спина у меня болела после того, как я долго откладывал какое-нибудь дело.

Психотерапевт: На диаграмме вы пишете, что, согласно вашему убеждению, что бы вы ни сделали, это будет неприемлемым. Почему это расстраивает вас?

Пациент: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Считаете ли вы, что некоторые люди могут не очень хорошо выполнять работу, или кто-то полагает, что они выполняют ее неприемлемо, но они при этом не расстраиваются?

Пациент: Да, я знал некоторых таких людей. Тем не менее я считаю себя некоторым образом неприемлемым или несовершенным, если я не выполняю работу на определенном уровне, который часто кажется мне недостижимым.

Таким образом, основная схема, или убеждение, С. состоит в том, что, если он постоянно не выполнял работу на очень высоком уровне, он был для себя неприемлем. Так как убеждение С. было по большей части условно и было очень мало шансов на то, что он сможет выполнить работу достаточно хорошо, чтобы быть приемлемым, его первичным симптомом была форма тревоги (то есть физическое напряжение в спине). Однако иногда С. приходил к выводу, что независимо от того, что он делает, это будет неприемлемо. В таких случаях, как это было во время учебы в колледже, он приходил в состояние безнадежности и депрессии.

После раскрытия основного убеждения С. психотерапия была нацелена на его изменение, поскольку это убеждение было основным источником и текущих симптомов С., и его ОКРЛ. Он осознал, что усвоил чрезмерно высокие стандарты собственной матери по отношению к нему и что из-за этого он стал слишком самокритичным и начал ожидать завышенную критику со стороны окружающих.

Психотерапевт и С. начали исследовать обоснованность его убеждений, сначала рассмотрев, являются ли они точными интерпретациями прошлого. В качестве одного из домашних заданий С. составил список всех случаев, которые смог вспомнить, в которых окружающие были настроены к нему очень критически, а также список возможных объяснений этого. С. смог вспомнить лишь несколько случаев такого рода, и большинство относилось к службе в армии и было связано с сержантом, который был придирчив ко всем. Тем не менее С. полагал, что во многих случаях люди неодобрительно относились к нему, но просто не говорили об этом. Затем психотерапевт и С. обсудили, что можно поделать с этим убеждением.

Психотерапевт: Итак, вам все еще кажется, что другие неодобрительно относятся к вам, даже притом что вы можете вспомнить лишь о немногих случаях в прошлом, когда у вас были веские доказательства, что это правда?

Пациент: Да, я нахожу, что все еще часто думаю, что окружающие недовольны тем, что я делаю, и тогда я очень неуютно чувствую себя с ними.

Психотерапевт: Как, по-вашему, вы могли бы выяснять, правильны ли ваши убеждения?

Пациент: Не знаю.

Психотерапевт: Ну что вы вообще делаете, когда хотите что-то узнать?

Пациент: Надо спросить об этом.

Психотерапевт: Почему вы не можете поступить так в этих ситуациях, чтобы понять, истинно ли ваше убеждение, будто окружающие неодобрительно к вам относятся?

Пациент: Я полагаю, что могу, но им могут не понравиться мои вопросы и они не скажут мне правду.

Психотерапевт: Бывает и такое, но в большинстве случаев, если вы спокойно и осторожно спрашиваете кого-то, как он себя чувствует, вы получаете честный ответ. Например, вы можете представить, как вы спросите своего босса, что он думает о вас и вашей работе?

Пациент: Я полагаю, что могу сказать, например, так: «Джек, вы, кажется, чем-то обеспокоены. Вас что-то не устраивает в том, как идет мой проект?»