Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что, хотя исследования в целом подтверждают существенную роль КПТ в лечении расстройств личности, необходимы более тщательные повторные исследования и поиск новых психологических методов лечения.

В отличие от КПТ, эффективность и действенность психологических методов лечения, основанных на динамико-психоаналитической парадигме лечения личностных расстройств, неоднозначны. Например, Таун, Аббасс и Харди (Town, Abbas, & Hardy, 2011) утверждают, что краткосрочная психодинамическая психотерапия может рассматриваться как эффективная доказательная терапия самого широкого спектра расстройств личности на основании результатов восьми рандомизированных исследований среднего/невысокого качества. С другой стороны, Лейхсенринг и Рабунг (Leichsenring & Rabung, 2011), проанализировав 10 контрольных исследований, пришли к заключению, что долгосрочная психодинамическая психотерапия эффективнее краткосрочной психотерапии при лечении сложных психических расстройств, включая расстройства личности. Однако совсем недавно Смит с коллегами (Smit & colleagues, 2012), проанализировав 11 исследований, сделали вывод о том, что эффективность и долгосрочной психоаналитической психотерапии не столь очевидна. Так, они указывают на то, что для личностной патологии комбинированное значение g Хеджа (при самом длительном наблюдении в ходе каждого исследования) было незначительным (g = 0,17, с интервалом конфиденциальности 95 %: от -0,25 до 0,59). Кларк, Томас и Джеймс (Clarke, Thomas, & James, 2013) обращают внимание на то, что когнитивно-аналитическая терапия (N = 38) более эффективна, чем обычное лечение (N = 40), для уменьшения симптомов и трудностей межличностной коммуникации у пациентов с расстройством личности. Таким образом, психологические методы лечения расстройств личности, основанные на динамической психоаналитической традиции, по-видимому, работают в форме краткосрочной динамической терапии и/или в сочетании с КПТ (то есть когнитивно-аналитической терапией). Что касается долгосрочных динамических психоаналитических методов лечения расстройств личности, то в настоящее время на эту тему ведутся дискуссии.

Результаты исследований, посвященных использованию фармакотерапии в лечении расстройств личности, неоднозначны. Фармакотерапия с ее стабилизаторами настроения, нейролептиками второго поколения и омега-3 жирными кислотами может быть направлена на некоторые симптомы пограничного расстройства личности и связанной с ним психопатологии (Bellino, Rinaldi, Bozzatello, & Bogetto, 2011; Liebm Voelm, Ruecker, Timmer, & Stoffers., 2010); однако это не влияет на основные симптомы и общую тяжесть пограничного расстройства личности. Что касается эффективности фармакотерапии при работе с антисоциальным расстройством личности, то, по результатам анализа восьми проведенных исследований, четких выводов по-прежнему нет (Khalifa et al., 2010).

Расстройства личности являются важными клиническими состояниями, которые влияют на другие психологические и/или медицинские клинические расстройства. Подводя итоги, можно утверждать, что КПТ на сегодняшний день, по-видимому, является наиболее эффективной формой психологического вмешательства при расстройстве личности. Несмотря на многообещающие результаты КПТ в лечении расстройств личности, не все вмешательства оказываются эффективными для пациентов и/или результаты еще не убедительны. Большинство исследований посвящено пограничному расстройству, и лишь немногие связаны с другими расстройствами, поэтому в своих выводах мы учитывали и этот факт тоже. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на категории расстройств личности (то есть парадигма эффективности), хотя существует ряд исследований, посвященных пациентам со смешанными (Bamelis et al., 2014; Springer et al., 1996) или коморбидными расстройствами (Muran et al., 2005) (то есть парадигма общей эффективности). Различные КПТ-методы лечения, основанные на общей структуре КПТ (например, ИМ-КПТ), имеют эмпирические доказательства, некоторые пользуются бо́льшей поддержкой, чем другие. Будущие исследования должны дополнительно протестировать существующие клинические протоколы (на которые мы ссылаемся в этой книге) и даже разработать новые, более эффективные. Новые исследования должны исследовать как действенность (то есть как психотерапия работает в контролируемых условиях) для подтверждения внутренней валидности, так и эффективность (например, как психотерапия работает в реальной клинической практике) для подтверждения валидности внешней. Что касается эффективности, то применительно к контексту реальной жизни ожидается, что больше исследований будет посвящено коморбидным расстройствам, расстройствам личности с другими сопутствующими расстройствами и даже смешанным случаям (например, пациенты с различными расстройствами личности). Трансдиагностический подход (то есть дименсиональный[3] компонент расстройства личности) должен быть важным направлением исследований в соответствии с программами Национальных институтов здравоохранения[4]. Анализ экономической эффективности также представляется очень важным в системе здравоохранения в связи с ограниченными ресурсами и постоянным давлением медицинских страховых компаний. В будущих исследованиях также необходимо уделить особое внимание изучению роли профилактических КПТ-вмешательств при расстройствах личности, делая акцент на детской и подростковой патологии и/или чертах характера (см. также рекомендации NICE[5] в отношении антисоциальных личностных расстройств).

В целом конкретные гипотезы, лежащие в основе клинических протоколов, исследуются менее тщательно, чем их эффективность и/или результативность. Поэтому в будущих исследованиях также предстоит сосредоточиться на проверке теории, руководствуясь этиопатогенной, а не симптоматической точкой зрения. Только интегрируя хорошо проверенные теории, выраженные в эффективных психологических когнитивно-поведенческих методах лечения, мы можем способствовать дальнейшему развитию строгого научно обоснованного подхода в области расстройств личности (David & Montgomery, 2011).

С учетом предварительных доказательств действенности и эффективности психологических методов лечения разных видов психотерапии (например, динамико-психоаналитической), КПТ должна выступать в качестве платформы для интеграции, а также подготовки к дальнейшей интеграции с другими непсихологическими методами лечения (то есть фармакотерапией). Многоуровневый анализ результатов вмешательств КПТ (в том числе нейробиологический уровень) важен для интеграции психологического и фармакологического лечения, хотя с учетом нынешней ситуации в фармакотерапии психотерапия представляется вмешательством первого ряда при расстройстве личности.

Аарон Т. Бек

Когнитивная терапия любого расстройства личности зависит от концептуализации расстройства и ее адаптации к уникальным особенностям конкретного случая. В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития и функционирования личности при них. Главный вопрос состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории мы рассмотрим соответствующие концепции личности, а затем свяжем их с расстройствами личности.

Начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших личностных паттернов могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию, сохранению ресурсов, расширению и размножению, вероятно, были одобрены естественным отбором. Такие симптоматические синдромы, как тревожное расстройство и депрессия, а также зависимое расстройство личности представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.