Интервенции КПТ при расстройствах личности обычно включают в себя (1) клиническую оценку; (2) когнитивную концептуализацию; (3) технические интервенции; и (4) построение и использование терапевтических отношений; во многом этот процесс такой же, как и при лечении симптоматических расстройств.

Однако следует отдельно остановиться на способах адаптации этих пунктов для пациентов с расстройствами личности. На основании действующего DSM-5, клиническая оценка фокусируется на категориальных и пространственных аспектах. При некоторых расстройствах личности (например, антисоциальном расстройстве личности) клинические интервью и психологические тесты, основанные на самоотчете, должны дополняться психологическими тестами, основанными на отчете врачей (или других соответствующих лиц) и внешних подтверждающих данных.

Что касается когнитивной концептуализации, то часто она более динамична в случае расстройств личности, включая (см. подробности: Дэвид в печатных источниках) связь между (1) когнитивной концептуализацией текущих проблем, (2) когнитивной концептуализацией прошлых проблем и (3) когнитивной концептуализацией проблем, проявившихся в терапевтических отношениях/сеттинге (также см.: схема 8.2; Brauer & Reinecke, глава 8). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в краткосрочной динамической терапии, хотя и основан на четких когнитивных концептуализациях, в отличие от интерпретации и интерполяции динамических бессознательных данных. Таким образом, у пациента есть возможность понять, как исторически формировались и развивались его сегодняшние проблемы, и даже столкнуться с ними непосредственно и экспериенциально («здесь и сейчас») во время сеансов терапии.

Интервенции КПТ при личностных расстройствах, как правило, длятся дольше, чем интервенции КПТ при других клинических состояниях и часто включают в себя больше экспериенциальных методов, создавая мультимодальный подход. Интервенции могут осуществляться как индивидуально, так и в группе.

Терапевтические отношения характеризуются сотрудничеством, конгруэнтностью, эмпатией и искренностью (Davis & J. Bеcк, глава 6). При расстройствах личности терапевтические отношения следует использовать как средство изменений и процедуру моделирования, а не только как контекст реализации интервенций КПТ. Терапевтические отношения часто используются, если это необходимо, для создания сильных переживаний, связанных с прошлым или текущим жизненным опытом пациента, во время и после сессии.

Барлоу (Barlow, 2004) предложил четко различать такие понятия, как «психотерапия» (то есть общее психологическое вмешательство в психическое здоровье) и «психологическое лечение» (то есть вмешательство, предназначенное для конкретных клинических расстройств). Мы продолжаем развивать эту структуру, утверждая, что, в то время как «структура КПТ» (например, IM-CBT) относится к всеобъемлющей теории и набору мультимодальных методов, полученных и/или подчеркнутых этой интегративной теорией, психологические методы лечения КПТ относятся к клиническим протоколам – часто теоретически обоснованным, – разработанным для конкретных клинических условий.

Кроме того, Дэвид и Монтгомери (David & Montgomery, 2011) утверждали, что реальная психотерапия, основанная на фактических данных (то есть доказательное психологическое лечение), должна быть подтверждена как с точки зрения эффективности/действенности клинического протокола, так и с точки зрения теории, лежащей в основе предполагаемого клинического протокола.

В целом психотерапия расстройств личности – с точки зрения эффективности и результативности – считается реально обоснованной (Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010). Так, Арневик и его коллеги (Arnevick & collegues, 2010) пришли к выводу, что эклектичная психотерапия, применяемая в частной практике, сопоставима с комплексным лечением в рамках стационара и последующим амбулаторным лечением. Кроме того, Малдер, Джойс и Фрэмптон (Mulder, Joyce, & Frampton, 2010) обнаружили, что у пациентов, которые проходили лечение от тяжелой депрессии, также отмечались определенные улучшения в отношении выявленного расстройства личности. Таким образом, расстройства личности вовсе не являются чем-то нерушимым и не поддающимся лечению. Недавние исследования также подтверждают экономическую эффективность психотерапии расстройств личности. Соэтеман с коллегами (Soeteman & colleagues, 2011) пришли к выводу, что краткосрочная психотерапия в клинике и краткосрочная психотерапия в рамках дневного стационара более экономически выгодны, чем долгосрочная психотерапия в клинике, долгосрочная терапия в рамках дневного стационара или долгосрочная амбулаторная терапия для пациентов с избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Пасиезни и Коннор (Pasieczny & Connor, 2011) считают ДПТ экономически эффективной в государственных психиатрических учреждениях (включая лечение пациентов с пограничным расстройством личности). Наконец, ван Ассельт и его коллеги (van Asselt & colleagues, 2008) отмечают экономическую эффективность использования СТ в лечении пограничного расстройства личности.

Большинство исследованных психологических методов лечения расстройств личности принадлежат КПТ. Среди них наиболее изученными являются ДПТ, СТ, КT и многокомпонентная КПТ. Что касается клинических состояний (Dixon-Gordon, Turner & Chapman, 2011), то наиболее изучено на данный момент пограничное расстройство личности. В последнее время в ряде исследований внимание уделялось и другим расстройствам (например, избегающему расстройству личности). По-прежнему не хватает исчерпывающих исследований шизоидных и шизотипических расстройств личности. Недавний метаанализ психологических интервенций при антисоциальном расстройстве личности (Gibbon et al., 2010) показал, что в данный момент недостаточно доказательств для обоснования использования психологических методов лечения у взрослых с антисоциальным расстройством личности, хотя методы лечения, предлагаемые КПТ (или содержащие в себе элементы КПТ), представляются многообещающими (Мitchell, Тafrate, & Freeman, глава 16).

Эмпирическое сопровождение КПТ при расстройствах личности мы рассматриваем здесь с точки зрения психологических методов лечения КПТ, которые являются ее производными, в основном применительно к интервенциям (Matusiewicz, Hopwood, & Lejuez, 2010). Некоторые психологические методы лечения КПТ опираются на базовую теоретическую модель, которая согласуется с общей структурой КПТ, а другие методы и клинические стратегии основаны на конкретной модели; мы называем их системными психологическими методами лечения КПТ. Существуют также психологические методы лечения КПТ, основанные на общей теории КПТ, включающие в себя как методы КПТ, так и клинические стратегии, в большей степени связанные/интегрированные между собой прагматически, нежели теоретически; мы будем называть их многокомпонентными психологическими методами лечения КПТ.

ДПТ – одна из разновидностей КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и методы, соответствующие модели КПТ. ДПТ особенно эффективна при пограничном расстройстве личности. Выборочные клинические исследования подтверждают эффективность и действенность данного метода, он признан Национальным институтом здравоохранения, а также Американской психологической ассоциацией (NICE; Руководство NICE) методом доказательной терапии наряду с другими методами, основанными на исследованиях (Американская психологическая ассоциация, Часть 12). Линч и коллеги (Lynch & colleagues, 2007) по результатам исследования пожилых людей, страдающих депрессией с сопутствующими расстройствами личности, пришли к выводу, что применение ДПТ вместе с препаратами гораздо эффективнее, чем одно только медикаментозное лечение. Однако, несмотря на позитивную динамику ДПТ в работе с пограничным расстройством личности, в аналитических исследованиях, которые проводились за последнее время, возникли некоторые предостережения. В недавнем Кокрейновском обзоре Стофферс и его коллеги (Stoffers & colleagues, 2012) утверждают, что ни один из психологических методов лечения (то есть ДПТ, терапия на основе ментализации в условиях частичной госпитализации, амбулаторное лечение на основе ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, многокомпонентная КПТ, динамическая деконструктивная психотерапия, интерперсональная психотерапия и интерперсональная психотерапия пограничных расстройств личности) не продемонстрировал надежной доказательной базы, хотя есть ряд важных и полезных клинических эффектов. Аналогичным образом Спрингер, Лор, Бухтель и Силк (Springer, Lohr, Buchtel, & Silk, 1996) также пришли к выводу, что краткосрочная ДПТ в рамках стационара – согласно выборке пациентов со смешанным расстройством личности – в целом демонстрировала не лучшие результаты, чем дискуссионная группа (хотя ДПТ-группа сочла более эффективным вмешательство вне клиники).