Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто удержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание может распространиться и на нее, и они могут начать избегать встреч. Для психотерапевта полезно понять, что избегание пациентами поведенческих заданий или самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли и установки, связанные с избеганием.

Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание на достигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.

Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:

— «Пациент не старается».

— «Она не позволит мне помочь ей».

— «Я буду делать все возможное, а она все равно прервет психотерапию».

— «Отсутствие прогресса в психотерапии плохо действует на меня».

— «Другой психотерапевт все делал бы лучше».

Психотерапевт, имеющий подобные мысли, может чувствовать свою беспомощность, неспособность помочь пациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких убеждений психотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметь реалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.

Наконец психотерапевты должны проводить различие между рационализациями избегания у пациентов и реальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание не поддается изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжать занятия в колледже, потому что ее мать, которая стала инвалидом, зависит от нее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили ситуацию, стало очевидно, что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись альтернативные способы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно, психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиям избегающих пациентов, будут чувствовать безнадежность и беспомощность, столкнувшись с таким поведением.

С учетом недостатка работ по ИРЛ, имеется много важных направлений исследования. Прежде всего неизвестно, существует ли генетическая предрасположенность к развитию ИРЛ. В этой главе описано множество социальных и когнитивных факторов, которые, очевидно, имеют отношение к возрастному развитию пациентов с этим расстройством. Необходимы эмпирические исследования, чтобы определить, насколько важны в развитии ИРЛ опыт межличностного общения и соответствующие убеждения пациентов. Определение этиологии может быть важным шагом к разработке программ для предотвращения или выявления и лечения этих расстройств у детей.

Специальных работ по ИРЛ опубликовано всего несколько, и многие из них являются описаниями случаев с применением либо медикаментозного лечения (например: Daltito & Perugi, 1988), либо психодинамической психотерапии (например: Frances & Nemiah, 1983). Об эмпирических исследованиях ИРЛ с позиций когнитивной психотерапии не сообщалось.

Социальная тревога широко изучалась в рамках поведенческого подхода (Oakley & Padesky, в печати). Хотя в некоторых из этих работ (Greenberg & Stravynski, 1985) отмечается сходство между симптомами изучавшихся пациентов и ИРЛ, в большинстве поведенческих исследований социальной тревоги пациенты не описываются в терминах диагностических категорий DSM-III-R. Эти исследования нельзя считать имеющими отношение к ИРЛ. Большинство пациентов, изучавшихся в работах по социальной тревоге, удовлетворяют критериям социальной фобии, а не диагнозу ИРЛ.

Известным исключением является исследование Тернера и коллег (Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986), которые прямо сравнивали людей с социальной фобией с людьми, имеющими диагноз ИРЛ. Всем пациентам предлагалось поучаствовать в структурированной ролевой игре и в импровизированной беседе. Хотя обе группы сообщали о равных уровнях тревоги и сходных тревожных мыслях, пациенты с диагнозом ИРЛ обнаружили более бедные социальные навыки, чем пациенты с диагнозом социальной фобии, если судить по зрительному контакту, тону голоса и общим социальным навыкам.

Эти результаты следует считать предварительными, поскольку в исследовании участвовали лишь 18 пациентов (10 с социальной фобией и 8 с ИРЛ). Но это исследование является важным шагом к эмпирическому изучению ИРЛ. Когнитивное осмысление такого положения дел предполагает, что исследователи в дополнение к ситуационным тревожным мыслям, выявлявшимся в работе Тернера и коллег, должны оценивать и негативные схемы себя.

Мы предположили, что имеется сжатая когнитивная формулировка ИРЛ и что когнитивная психотерапия может быть эффективна. Хотя мы привели клинические факты в поддержку этих выводов, они требуют экспериментального подтверждения. Поскольку для многих пациентов с ИРЛ когнитивная психотерапия оказалась полезной, как это описано здесь, следует провести изучение результатов для сравнения когнитивной психотерапии с другими формами лечения этого расстройства. Если обнаружится, что когнитивная психотерапия эффективна, дальнейшие исследования, направленные на определение дисфункциональных установок, наиболее важных для поддержания ИРЛ, могли бы помочь развить психотерапию и сделать ее более рациональной. Представленная здесь трактовка предлагает вероятные когнитивные темы для такого исследования.

Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь… Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.