В конце концов медицинские вузы договорились о том, что они будут предоставлять какие-либо сведения о своих студентах только в конце их обучения. В результате вербовка студентов стала осуществляться на последнем году их обучения, однако возникла новая проблема. Студенты, получившие согласие от одной из менее привлекательных для них больниц и зачисленные в резерв более привлекательных больниц, стали тянуть с ответами на полученные предложения до последнего момента в надежде получить предложение от другой больницы, зачислившей их в резерв. Опять-таки подобное поведение было оптимальным с точки зрения индивидуальных интересов всех заинтересованных сторон, однако оно означало, что в итоге будут реализованы не самые предпочтительные для всех сторон варианты распределения. Это в свою очередь приводило к тому, что студенты отказывались от уже принятых ими ранее предложений.

Предпринимались попытки разрешить эти проблемы. Наиболее существенная из них заключалась в том, что больницы согласовали между собой дату начала вербовки студентов, сократили срок, предоставлявшийся студентам для принятия решения (вплоть до 12 часов – от полуночи до полудня!), и ограничили контакты между больницами и студентами на период действия предложений. Эти меры оказались бесплодными – что, возможно, и неудивительно, – и в этой сфере продолжал царить хаос.

В 1951 г. больницы и медицинские вузы в порядке эксперимента внедрили централизованную систему координации распределения студентов по интернатурам. Эта экспериментальная система затем была откорректирована в свете замечаний студентов по поводу недостаточно точного учета их предпочтений в отношении больниц, и в 1952 г. откорректированная версия системы была утверждена в качестве официальной. В рамках этой системы студенты, желающие стать интернами, и больницы, набирающие интернов, первоначально обмениваются информацией друг с другом – в значительной мере так, как это было и прежде. Затем студенты ранжируют те больницы, в которых им хотелось бы работать, а больницы аналогичным образом ранжируют группы студентов-кандидатов, которых они готовы принять к себе. Затем эти рейтинги представляются в центральное агентство, которое, используя специальную методику (алгоритм), осуществляет распределение студентов между больницами. Эта система, исходно названная «Национальная программа распределения интернов» (НПРИ), положила конец тому хаосу, которым ранее отличался рынок интернов. Она действует до сих пор, и в ней добровольно принимает участие подавляющее большинство больниц и студентов-медиков (до 95 % студентов). Однако начиная с середины 70-х гг. среди выпускников стали все чаще встречаться супружеские пары, искавшие две интернские вакансии в одной и той же местности, и немалая их часть устраивалась в интернатуру помимо системы НПРИ.

Сам алгоритм, применяемый для распределения студентов между больницами, довольно сложен, и его детальное понимание в данном контексте не является необходимым. Однако его основная идея может быть объяснена при помощи гипотетического примера, в котором каждая больница может принять только одного интерна, а число студентов равно числу больниц[27].

Алгоритм предусматривает поэтапный подбор, цель которого состоит в том, чтобы попытаться распределить студентов между больницами исходя из их предпочтений. В сущности, на каждом этапе каждая больница предлагает свое место наиболее предпочтительному для нее кандидату. Затем студенты, попавшие в число выбранных больницами, выбирают (заочно) из полученных ими предложений наиболее предпочтительное для них. Имена студентов, сделавших выбор, вычеркиваются из заявленных рейтингов остальных больниц, и вся процедура повторяется вновь, но уже на основе скорректированных рейтингов больниц. Отметим, что, как правило, некоторые студенты в этих скорректированных рейтингах поднимутся на более высокие места, поскольку опережавшие их студенты уже распределены в другие больницы. Соответственно студенты, вышедшие теперь на первые места в рейтингах каких-либо больниц, считаются приглашенными этими больницами. Если они уже были условно закреплены за какими-то другими больницами, но предпочитают новые предложения, старое условное распределение аннулируется и они получают направление (по-прежнему условно) в те больницы, которые являются для них предпочтительными. Процесс продолжается до тех пор, пока не будут условно распределены все студенты; сложившееся к этому моменту распределение становится окончательным и подлежит оглашению[28].

Эффективность и стабильность. Рассмотрим теперь более распространенный случай, когда в больницах имеются многочисленные вакансии для интернов и не существует равенства между числом студентов и числом вакансий. И в этом случае формируемое НПРИ распределение может считаться эффективным в обычном понимании этого термина: невозможно перераспределить студентов между больницами таким образом, чтобы улучшилось положение одного из студентов или одной из больниц, не нанеся при этом ущерба кому-либо из остальных студентов или больниц. По отношению к более старым системам, замененным НПРИ, такое утверждение не обязательно будет справедливым. Более того, НПРИ позволяет избежать многих разновидностей трансакционных издержек, характерных для старых систем. Предусмотренный данной системой процесс относительно справедлив, и большинство студентов и больниц предпочитают соглашаться с его результатами, не пытаясь добиваться взаимно предпочтительного распределения какими-либо иными способами.

Однако в данном контексте отсутствуют денежные расчеты и «побочные платежи». Таким образом, в этом случае эффективность не может быть отождествлена с максимизацией стоимости, так как невозможна выплата какой-либо компенсации. Ввиду этого могут существовать многочисленные эффективные варианты распределения. С учетом этого особое значение приобретает дополнительное преимущество формируемого НПРИ распределения, которое в данном контексте намного важнее, чем эффективность: такое распределение является стабильным. Конкретно это означает, что в такой системе никогда не будет ни одной пары студент – больница, в которой студент предпочитал бы данную больницу той, куда он был распределен при реализации алгоритма, а больница предпочитала бы данного студента тому, которого она получила на самом деле. Таким образом, даже если больницы имеют право отказываться от направленных к ним студентов, а студенты свободно могут игнорировать полученные ими направления, любые индивидуальные изменения не могут ухудшить итоговый результат данного процесса.

Стабильность предлагаемого распределения означает, что оно является эффективным не только для всей группы в целом, но и для каждой из ее подгрупп, даже если подгруппы игнорируют последствия их решений для тех, кто не является их членами. Какие бы группы студентов и больниц не формировались в поисках альтернативных распределений, их члены никогда не смогут отыскать такое распределение – с участием только членов данной группы, – которое оказалось бы для всех членов группы лучшим по сравнению с распределением, предложенным НПРИ. Стабильность – это весьма труднодостижимое состояние, и тот факт, что распределения, формируемые НПРИ, являются стабильными, помогает понять причины долговечности этой программы.

Может показаться удивительным, что больницы и медицинские вузы оказались в состоянии создать эффективную стабильную систему. Еще более удивительным, возможно, является то, что данная система представляется идеальной с точки зрения больниц (с точки зрения студентов дело обстоит почти противоположным образом).

Если больнице необходимо набрать какое-то конкретное число п интернов, то алгоритм НПРИ фактически направит в данную больницу п студентов, которые будут выше всего оценены больницей среди всех студентов, доступных для нее при том или ином стабильном распределении (независимо от способа, каким оно было получено!). Соответственно если при одном распределении больница получает первого и четвертого студента из своего рейтингового списка, а при другом – второго и третьего, то НПРИ фактически обеспечивает ей получение первого и второго номеров. В то же время каждый студент распределяется в ту больницу, которую он оценивает ниже всего среди всех тех, куда он мог бы быть направлен при каком-либо стабильном распределении.