Каждый аспект сопротивления отражает потенциально здоровый или адаптивный способ функционирования. Таким образом, будучи терапевтами, нам не хотелось бы говорить пациенту, что получение валидации или поддержание самосогласованности (или надежности) тривиальны. Мы также не хотим заявлять, что цель терапии состоит в устранении всех моральных соображений, или что никто не является жертвой по-настоящему. Используя не пейоративный язык Бека и Фримена при описании процессов схем, аспект может быть просто «сверхразвитой» копинг-стратегией. В целом отстаиваемый на протяжении всей этой книги подход заключается в нахождении имеющейся в конкретном аспекте «истины», а также в изучении того, как можно модифицировать во время терапии завышенную оценку и ригидность.

Сопротивление является центральной темой психодинамической психотерапии. Возможно, «сопротивление» заняло центральное место в психодинамических моделях из-за психоаналитического акцента на бессознательной мотивации, функциях защитных механизмов эго и важности невроза переноса. Одно из разделяемых психоаналитическими моделями допущений заключается в том, что большая часть сопротивления может казаться бессознательной стратегией, не дающей угрожающей информации захлестнуть пациента. В зависимости от используемого психоаналитического подхода функция терапевта состоит в интерпретации сопротивления, поощрении регрессии в процессе лечения, помощи пациенту в отказе от защитных функций и воссоздании более здорового или более адаптивного эго.

Когнитивный и поведенческий подходы к сопротивлению сформулированы не так четко. Возможно, из-за их акцента на «здесь и сейчас», на использовании легко применимых интервенций и очевидном отказе от важности бессознательного и сопутствующих ему защитных механизмов они, как правило, избегали дискуссий о сопротивлении. Даже когда сопротивление, отказ от сотрудничества или неуступчивость обсуждались, концептуализация редко отклонялась от более традиционного плана и мышления когнитивно-поведенческой терапии.

В следующей главе я перейду к более традиционным когнитивно-поведенческим подходам к «процедурному сопротивлению», то есть к неуступчивости пациента при типичном использовании методики. В последующих главах я развиваю более дифференцированную социально-когнитивную модель сопротивления, включающую в себя многие идеи традиционной когнитивной терапии, но показывающую и новые направления.

Когнитивная терапия включает в себя набор методических рекомендаций или ожиданий относительно поведения пациента. Каждая методическая рекомендация при несоблюдении представляет собой возможность явного отхода от задачи сотрудничества в психотерапии. Бек с коллегами (1979) и Лихи (1996a) в общих чертах обрисовали перечень этих «ожиданий», или рекомендаций, когнитивной терапии. Рекомендации, касающиеся непосредственно пациента, включают в себя следующее: пациент составляет повестку дня, пациент и терапевт сотрудничают, повестка дня или текущая тема определяют «главное», цель состоит в модификации мыслей, чувств и поведения, основное внимание уделяется принципу «здесь и сейчас», акцент делается на решении проблем, пациент и терапевт отвергают идею «готовности к изменениям» и пациент выполняет домашние задания по самопомощи вне сессии. В дополнение к этим рекомендациям, в большей степени относящимся к когнитивно-поведенческой, чем к традиционной психодинамической терапии, существуют общие ожидания относительно пациентов на психотерапии. Они включают в себя обязательство пациента пройти курс сессий, его ответственность по их оплате, важность контроля саморазрушающего поведения, необходимость честности, ответственность пациента воздерживаться от оскорбительного или соблазняющего поведения по отношению к терапевту.

Когнитивная терапия представляет собой «требование» рационального, активного решения проблем «здесь и сейчас». Вместо рассматривания терапии как возможности для пациента регрессировать к более примитивным способам функционирования или участвовать в «свободной ассоциации» когнитивный терапевт предъявляет пациенту вынуждающие к ответственности социальные требования. Терапевт не занимает осуждающую позицию, а скорее выдает методические рекомендации. Их целью является повышение успешности, продуктивности, развитие независимости и компетентности пациента в решении собственных проблем. Терапевт надеется, что принятое на сессиях совместное решение проблем распространится на жизнь пациента вне терапии и что терапевт послужит образцом для подражания в рациональном, успешном решении проблем.

Конечно, причина прохождения лечения многими людьми заключается в том, что они не подходят к своим проблемам с таким набором методик. Вместо того чтобы заняться повесткой дня и сосредоточить внимание на решении своих проблем, пациенты заняты сменой тем разговора, жалобами и даже демонстрацией неразрешимости своих проблем. Вместо сосредоточения на прогрессе «здесь и сейчас» многие заняты мыслями о пережитых в детстве травмах. На самом деле сама природа методических рекомендаций позволяет обнаружить беспокоящие пациента схемы и сопротивление. Рассмотрим некоторые из этих рекомендаций, а также то, как возникает сопротивление и как можно его устранить.

Некоторые пациенты ошибочно считают, что для улучшения их состояния требуется долгий процесс психоанализа. Другие полагают, что последствия событий раннего детства (зачастую неизвестных им) невозможно преодолеть в дальнейшей жизни. Поведенческий компонент когнитивно-поведенческой терапии требует ознакомления пациента с моделью терапевтической интервенции. Например, жалующегося на одиночество пациента, рассказывающего о том, что большую часть времени он проводит в одиночестве в своей квартире, можно проинформировать о поведенческой модели избегания: «Давайте рассмотрим последствия вашего избегания выхода на улицу и попыток общения с людьми. Всякий раз, думая о том, чтобы покинуть свою квартиру, вы начинаете испытывать тревогу. Когда вы выходите из дома, она нарастает. Что, если вы решите повернуть обратно, вернуться домой и провести остаток вечера за просмотром телевизора? Допустим, ваша тревога уменьшится и вам полегчает.

Такое снижение тревоги действует как награда за избегание: каждый раз, решив избегнуть общества, вы получаете вознаграждение в виде снижения тревоги.

Или давайте представим, что всякий раз, испытывая тревогу, вы решаете выпить. Что произойдет? Со временем вы приучитесь пить при возникновении чувства тревоги. Вы начнете пить все больше и больше в течение недели, пока не превратитесь в алкоголика. Поэтому, чтобы справиться с одиночеством, следует обучиться заниматься тем, что вызывает у вас тревогу».

Чтобы заставить пациента измениться, простого назначения домашних заданий по самопомощи недостаточно. Например, выданная одинокому пациента инструкция «Я хочу, чтобы на этой неделе вы больше выходили из дома и пытались общаться с людьми» может казаться терапевту предельно ясной, а пациенту – весьма туманной и угрожающей. Существует несколько рекомендаций по назначению домашнего задания.

1. Попрактикуйтесь в выполнении домашнего задания на сессии. Терапевт и пациент могут заняться моделированием ситуации и отработкой поведения во время сессии. Например, терапевт может придумать, куда бы он пошел и как спланировал бы вечер, а пациент – показать применение этого примера по отношению к себе. В данном случае пациент может сказать, что пойдет по магазинам, а потом в музей и попытается с кем-нибудь пообщаться. Терапевт и пациент могут отрепетировать такой разговор. Такие сессии можно записать на диктофон, и пациент может прослушивать их в течение следующей недели (что увеличивает вероятность имитации поведения).