Во время терапии пациенты часто обращаются за помощью более чем к одному специалисту. Зачастую они посещают практикующего психотерапевта и врача, который назначает им медикаментозное лечение[22]. В некоторых случаях второй терапевт может предоставлять другой вид лечения. Например, когнитивный терапевт может лечить пациента, посещающего психодинамического терапевта. В других случаях второй терапевт проводит терапию для пары или семьи. Недавно выписанный из больницы пациент может проходить групповую терапию в дневном стационаре. Рекомендуется поддерживать связь между терапевтами и пытаться скоординировать лечение. Однако при всех усилиях и лучших намерениях пациент может либо создать конфликт между терапевтами, либо оказаться в его эпицентре.

Распространенным источником расщепления переноса является случай, когда у пациента есть врач и психотерапевт. Пациент может решить, что существует два противоречивых взгляда на его «болезнь»: биологический и когнитивно-поведенческий. Я пытаюсь избежать этой путаницы, указывая пациенту на то, что, например, депрессия обычно является результатом ряда обстоятельств: биологических факторов, детского опыта, имеющихся отношений, стресса, вознаграждений и нашего мировоззрения. Вместо того чтобы рассматривать депрессию как полностью биологическую или полностью когнитивную, можно думать о ней как о взаимодействии обоих этих факторов. Пример

с гипертонией (повышенным давлением) помогает проиллюстрировать такое взаимодействие: «Если бы у вас была гипертония, то для контроля за ней вы могли бы сделать несколько вещей. Вы могли бы принимать лекарства, а также провести ряд изменений в своем образе жизни. Например, отказаться от алкоголя и курения, заняться спортом и похудеть или научиться расслабляться для снижения стресса. Каждая из этих вещей может оказаться полезной. И безусловно, вы можете использовать их все».

Однако в некоторых случаях пациент чувствует себя зажатым в тисках между придерживающимся биологического подхода врачом и работой на когнитивно-поведенческой терапии. Терапевту следует связаться с назначающим лекарства врачом и выяснить, что тот на самом деле говорит пациенту. Возможно, пациент неправильно доносит его позицию. В любом случае полезно сообщить врачу о словах пациента по поводу ненужности терапии. Одни врачи могут отказаться от своего однобокого взгляда, а другие – нет. Если врач считает терапию бесполезной, психотерапевту следует быть ассертивным. Ему нужно указать на то, что мнение врача создает проблемы для пациента и подрывает работу психотерапевта (некоторые не являющиеся врачами психотерапевты кажутся запуганными выписывающими рецепты врачами. Я считаю, что первостепенной целью является благополучие пациента, и если врач не придерживается того же мнения и требований профессиональной этики, это скорее проблема его, а не пациента).

Если психотерапевт обнаруживает, что врач не может удержаться от провокационных заявлений, ему следует обсудить на сессии чувства попавшего в эпицентр конфликта пациента. Из-за несогласия специалистов пациент может испытывать чувство вины или испуг. Автоматические мысли и допущения можно оспорить, сосредоточив внимание пациента на праве выбора лечения.

В некоторых случаях пациент может быть направлен на лечение терапевтом другого направления, например психодинамическим терапевтом. Когнитивному терапевту следует обсудить с другим терапевтом преимущества и недостатки наличия двух терапевтов. Исходя из моего опыта, это почти всегда недостаток. По возможности пациенту следует предоставить право прекращения другой терапии на время когнитивной терапии. Зависимые, избегающие, пассивно-агрессивные, пограничные и нарциссические пациенты особенно страдают от двойной терапии. Зависимый или избегающий пациент боится лишиться любого источника поддержки и потому чувствует себя неспособным выбрать нужный подход. Пассивно-агрессивный пациент может использовать одного терапевта в качестве средства противостояния «давлению» другого терапевта. Пограничные пациенты печально известны расщеплением переноса – иногда они превращают одного терапевта в «хорошего полицейского», а другого – в «плохого». Пациент может сказать: «Мой второй терапевт говорит, что ваша терапия несерьезна и не поможет» или «Другого терапевта действительно волнуют мои чувства». Нарциссический пациент может окружать себя «подхалимствующими» терапевтами, которые служат ему скорее публикой, а не источником изменений. Несколько лет назад ко мне на когнитивную терапию направили одну пациентку. Она уже посещала врача для назначения лекарств, проходила традиционное аналитическое лечение у психоаналитика и «регулярную терапию» у психодинамического терапевта. И теперь она хотела видеться со мной дважды в неделю на когнитивной терапии. На первой же сессии пациентка объявила, что не собирается выполнять никаких домашних заданий и что если ей и станет лучше, то только во время сессии. Терапия стала ее жизнью. Муж почти не обращал на нее внимания, а два ее терапевта, похоже, предоставили ей особые привилегии: продленные сессии, частые телефонные звонки и рассказы о подробностях своей частной жизни. Пациентка бросила когнитивную терапию со мной через две недели, очевидно осознав, что она не обеспечит ей суррогатную жизнь.

Такое расщепление переноса должно обсуждаться терапевтами. К сожалению, многие терапевты финансово зависят от пациентов и не стремятся поощрять их искать помощь в другом месте. Некоторые считают, что их подход лучше всех. Пациент оказывается в эпицентре страхов контрпереноса другого терапевта. Если конфликт между терапевтами нельзя уладить, когнитивный терапевт может изучить мнение пациента по поводу конфликта. Например, можно задать пациенту следующие вопросы.

➧ «Каковы ваши мысли и чувства по этому поводу?»

➧ «Каковы цели вашего лечения?»

➧ «Какой итог вы бы предпочли? Чего бы вы хотели от меня и от доктора Джонса?»

➧ «Каковы издержки и выгоды того, что вы скажете мне и доктору Джонсу, чего вы хотите?»

➧ «Каковы издержки и выгоды решения отказаться на время от одной из терапий?»

У пациентов может возникать множество мыслей и чувств по поводу ощущения нахождения в эпицентре конфликта. Некоторые испытывают вину и смущение – например, они опасаются, что если они откажутся от одного врача, то его может не оказаться снова рядом, если с другим терапевтом ничего не получится. Другие пациенты боятся репрессий – критики и унижений со стороны терапевта. Третьим нравится находиться посередине: они чувствуют себя важными, нужными врачу и терапевту и контролирующими. Им может понравиться наблюдать, как два доктора «сражаются» за них. Это также может позволить им наказать одного из них, не неся за это прямой ответственности: «А другой врач говорит, что ваша когнитивная терапия – пустая трата времени».

Вину и смущение из-за расщепления переноса можно изучить, выяснив цель пациента: поддержать терапевта или улучшить свое состояние. Полезной интервенцией является техника двойных стандартов, поскольку пациенты зачастую гораздо охотнее поощряют ассертивность в других, чем практикуются в ней сами. Можно узнать о невыраженном или завуалированном гневе: «Во время терапии пациенты часто обнаруживают недовольство и разочарование в своем терапевте. Если вы испытываете такие чувства по отношению ко мне или другому доктору – это естественно. Не могли бы вы рассказать мне об этих мыслях и чувствах? Как вы относитесь к тому, чтобы рассказать нам о вашем гневе? Какого рода автоматические мысли вас посещают?» Некоторые пациенты считают невозможным напрямую выражать свой гнев одному врачу, если, конечно, не устроили так, чтобы «наготове» был другой.

Как правило, прекращение терапии кажется преждевременным терапевту, но не пациенту. Некоторые терапевты, боясь признать свое отвержение пациентом, могут давать этому нарциссическую интерпретацию: «Она прекратила лечение, потому что я вылечил ее от приступов паники за одну сессию!» Конечно, основной вопрос звучит так: «Что представляет собой преждевременное прекращение терапии?»