Таблица 3.1. Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание

1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и выдающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций – или при чтении популярных книг по когнитивной терапии – может показаться, что «это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более узкого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти особый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к своим особым мыслям и проблемам.

2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоциональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмоциональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким образом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не годиться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних заданий.

3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости пациенту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рассматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опасность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партнера?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший контроль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отношения и успешнее жить в период их отсутствия.

4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сессиями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Терапевт может указать им на то, что совершенство – цель пациента, но научение и практика – процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершенном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеально, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.

Общим для сопротивления в терапии является отсутствие непрерывности лечения пациента. Конечно, существуют мешающие лечению практические моменты, например планирование и финансовые затраты, но многие пациенты демонстрируют двойственное отношение к лечению, просто опаздывая или не приходя на прием. В некоторых случаях пациент может попытаться продемонстрировать свою независимость или на самом деле желание наказать терапевта агрессивным отказом от присутствия на лечении. Особенно ярко это проявляется у пациентов, согласившихся с правилом оплаты прогулянных сессий, но все равно отказывающихся платить за пропуски.

С самого начала работы с пациентом терапевту следует озвучить свое ожидание непрерывности лечения, указав на необходимость еженедельных (в некоторых случаях дважды в неделю) встреч с пациентом. Если пациент выказывает нежелание проходить непрерывный курс лечения, терапевту следует выяснить причины этого, например: стоимость сессии, неудобство или амбивалентность. В некоторых случаях проблемы стоимости можно рассмотреть с помощью подхода, ориентированного на решение проблем. Например, пациент может ожидать, что обязательство непрерывности сессий означает обещание приходить на еженедельные сессии в течение многих лет, тогда как курс предусматривает всего десять сессий. Или же пациент может упустить из виду такие ресурсы, как страховка или личные сбережения, которые могут облегчить финансовое бремя терапии. Во многих случаях пациенту может потребоваться направление к более дешевому терапевту. Многие стыдятся раскрывать свои истинные финансовые возможности, опасаясь, что в таком случае будут меньше волновать терапевта. Многие считают, что менее дорогой терапевт хуже лечит. Такие вопросы можно решить сразу же: «Какие чувства возникают у вас при разговоре о финансовых возможностях?» или «Какие чувства возникают у вас по поводу посещения менее дорогого терапевта?»

Однако в тех случаях, когда непостоянное посещение пациентом сессий не связано с этими вопросами, проблему следует сразу же изучить: «Я заметил, что вы отменили несколько сессий. Мысль о еженедельной сессии вызывает у вас какие-то сложности?» Пациент может указать на практические проблемы – деньги, расписание или требования на работе и в семье, – и тогда терапевт вместе с пациентом могут изучить возможные решения этих вопросов. В отсутствие практических проблем терапевт может напрямую спросить: «Не возникают ли у вас из-за лечения смешанные чувства?» На это могут последовать различные ответы: «Я думаю, ваша терапия не работает», «Я думаю, что говорить о своих проблемах эгоистично», «Я не хотел бы слишком от вас зависеть», «Мой муж считает, что мне не следует к вам ходить». Одна пациентка, боявшаяся своей растущей зависимости от терапевта, одновременно страшилась его отказа от нее. Ее стратегия состояла в опозданиях (чтобы он «дожидался меня»), а в некоторых случаях пропусках целых сессий. Она сказала, что хочет, чтобы терапевт ощущал такую же потребность в ней, как и она в нем.

Некоторые пациенты отыгрывают свою патологию путем оскорбления терапевта. Оскорбление включает в себя физическое или сексуальное запугивание терапевта, угрозы судебными процессами, оскорбительные фразы, запугивание криками или воплями на сессиях, постоянные телефонные звонки с требованиями и угрозы неоплаты. Терапевту следует попытаться пресечь любое враждебное или унижающее его поведение при первом же его проявлении. Терапевты, боящиеся обидеть или потерять пациентов, могут быть нерешительными в установлении правил их поведения. А самоотверженные, даже с мазохистскими наклонностями терапевты считают, что собственные потребности и права не так важны, как требования пациента. Другой крайностью являются терапевты, отвечающие репрессиями или наказаниями на враждебность пациента. Эти терапевты, зачастую сами имеющие нарциссические проблемы, реагируют сарказмом, унижением и даже запугиванием.

Терапевты не привязаны к позорному столбу. Мы предназначаемся не для оскорблений. Позволяя пациентам вести себя по отношению к нам оскорбительно, мы принижаем себя и усиливаем патологическое, деструктивное поведение пациента.

Линехан[21] (1993) дала замечательные рекомендации по установлению границ отыгрывания пациентов, включая ограничения на телефонные звонки, угрозы самоубийства и отсутствие непрерывности посещаемости. В дополнение к ее превосходным рекомендациям я хотел бы добавить следующее. Во-первых, терапевты – люди, имеющие право работать в не оскорбляющих их условиях. Мы имеем право не подвергаться сексуальным, физическим и психологическим домогательствам. Во-вторых, пациенты имеют право на профессиональное лечение при условии выполнения ими определенных обязательств. Они включают в себя оплату услуг, запрет на злоупотребление телефонными звонками терапевту и употребление по отношению к нему (или обслуживающему персоналу) ненормативной лексики, а также запрет на домогательства в отношении терапевта на его рабочем месте. Например, пациентам, позволяющим себе унизительные, оскорбительные комментарии об этнической принадлежности, семье или религиозных убеждениях терапевта, следует сообщить об их неприемлемости. Можно изучить мотивацию для таких уничижительных комментариев, но такое поведение нельзя терпеть. Пациентам, обзывающим терапевта «сукой» или «шлюхой», следует сказать, что дальнейшее использование такой лексики приведет к прекращению сессии или всего лечения. Пациентов, начинающих физически запугивать терапевта, следует предупредить: «Думаю, что не смогу работать с людьми, выражающими свой гнев подобным образом. Я не в состоянии продолжать заниматься с вами, если вы не начнете выражать свой гнев более адекватным и контролируемым образом».