Мои мысли об интегративной когнитивной модели сопротивления оформились в течение нескольких лет благодаря дискуссиям с членами Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке. Я хотел бы поблагодарить Мудиту Бухадур, Кристиан Хамке, Линн Марцинко, Лауру Олифф и Элизабет Винкельман. Мой друг и коллега Стивен Холланд – бесценный источник знаний и поддержки на протяжении многих лет – подарил мне множество идей о понимании личности и сопротивлении, а Дэвид Кларк сделал немало полезных комментариев к рукописи. Излишне говорить, что любые ошибки и недочеты исключительно мои.

И конечно, я хочу поблагодарить мою жену Хелен за ироничный комментарий о моем сопротивлении завершению книги о сопротивлении. Моя особая благодарность – многочисленным пациентам, которые просветили меня о причинах и «логике» сопротивления и помогли понять, что гораздо легче изменить свои слова, чем чувства.

Несмотря на усилия терапевтов[2] и пациентов, состояние последних после когнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, пожалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когнитивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, некоторые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчивают терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, которая часто считается методикой с доказанной эффективностью. Почему так много пациентов бросают терапию? И почему не наступает улучшений у оставшейся трети? Чем можно объяснить эти не слишком утешительные результаты?

Считается, что когнитивно-поведенческая терапия опирается на структурированные виды лечения и специальные техники интервенций, часто применяемые, как представляется, без учета индивидуальных особенностей пациента. В отличие от психодинамических терапевтов, подчеркивающих важность прошлого пациента и имеющийся перенос как препятствие для изменений в настоящем, часто считается, что когнитивный терапевт, движимый наивным оптимизмом, игнорирует проявляемое пациентом существенное сопротивление.

По мере превращения когнитивной терапии в терапевтическую модель возрастает и осознание необходимости ее адаптации под преодоление препятствий индивидуальных изменений. В последнее десятилетие среди когнитивных терапевтов наблюдается значительный интерес к индивидуализации лечения с использованием концептуализации случая (см.: Beck, Freeman, 1990[3]; Beck, 1996[4]; Leahy, 1991; 1996a, 1999a; Needleman, 1999; Persons, 1989; Tompkins, 1999). Она включает в себя анализ имеющихся когнитивных схем пациента, межличностных проблем, поведенческих дефицитов, а также жестокого отношения в раннем детстве. Но концептуализация случая может принимать отличную от данных стандартов форму, что будет проиллюстрировано в моих рассуждениях о разновидностях сопротивления. На протяжении всей книги я опираюсь на концептуализацию случая как на руководство в борьбе с сопротивлением и контрпереносом.

Моя цель – рассмотреть несколько причин, или аспектов, сопротивления изменениям и показать, каким образом возможно их устранить в рамках модели когнитивной терапии. Прежде чем начнется индивидуальное изменение, терапевту следует выяснить, как воспринимает перемены пациент и от чего тот, по его мнению, отказывается, изменив свою точку зрения. Возьмем, например, женщину, которая в течение пятнадцати лет была замужем за издевавшимся над ней скрытным пассивно-агрессивным алкоголиком, отказывавшимся заниматься с ней сексом. У нее начались проблемы на работе. С точки зрения терапевта, почти все, что будет способствовать разрыву отношений пациентки с мужем, является позитивным изменением. Его удивляет, что она сохраняет семью, даже решив свои насущные проблемы: где жить и на что себя содержать. Почему женщина «сопротивляется» переменам? Наивный терапевт может предположить, что пациентка не хочет меняться или подвержена психологическому мазохизму. Но она чувствует себя запертой в ловушке и жалуется на свои страдания. Каким образом пациентка рассматривает изменения?

Вопреки убеждениям наивного терапевта, рассматривающего изменения личности лишь с точки зрения решения практических проблем, учитывающий сопротивление пациента терапевт узнает, что изменения зачастую связаны с решением психологических, а не только практических проблем. Решение практических проблем может помочь в решении психологических проблем, но этого редко бывает достаточно в случае пациентов с затянувшимися личностными проблемами.

Помочь сопротивляющейся пациентке должно рассмотрение нескольких аспектов. Во-первых, она может нуждаться в валидации своих чувств и точки зрения. Если терапевт неосторожно скажет: «Просто уйдите от мужа и подайте на развод», пациентка может решить, что он неспособен понять, насколько плохо она себя чувствует и насколько сложным видит свое будущее. Валидация ее страданий и ощущения безнадежности может оказаться необходимым для изменения компонентом. Рекомендации терапевта могут рассматриваться ею как снисхождение и усиливать ощущение безнадежности. Пациентка может подумать: «Каким образом он может мне помочь, если не понимает меня?»

Сопротивление пациентки изменению может быть связано с неспособностью справиться с силой эмоций. Испытывая чувство тревоги, она сосредотачивается на телесных ощущениях и описывает, насколько «ужасно» ее состояние в целом. Такие жалобы кажутся терапевту туманными и расплывчатыми, но именно их неопределенность способствует ее подавленности. Ведь если она не в состоянии конкретизировать жалобу, ей трудно выработать стратегию для ее решения. Пациентка утверждает, что «ее переполняют чувства», и ей сложно идентифицировать порождающие эти чувства мысли или подлежащие решению конкретные проблемы. Она обращается к терапевту с жалобами в надежде, что он отыщет выход из ее дистресса. Она излагает свои проблемы с точки зрения их болезненности, а не решения. Первым аспектом сопротивления может быть ее требование валидации.

Вторым препятствием для перемен может быть самосогласованность. Пациентка может сопротивляться переменам из-за убежденности в том, что она вложила в отношения кучу времени, усилий и самоуважения и не хочет их бросать. Она может оказаться в ловушке невозвратных издержек, заставляющих ее придерживаться принятого в прошлом и оказавшегося неудачным решения. С ее точки зрения, прекращение отношений может свидетельствовать о неумении принимать решения, что делает для нее будущее еще более проблематичным.

Таким образом, женщине с багажом пятнадцатилетнего брака нужно «понять», почему она в нем остается. Она стремится оправдать свое прошлое поведение. За отсутствием ясных позитивных причин для сохранения брака в настоящем она еще сильнее мотивирована на придумывание все более веских причин для пребывания в нем и дальше. Пациентка может думать: «Если уйти было так легко и просто, то почему я не сделала этого давным-давно?» У нее есть несколько вариантов объяснения: она может считать себя идиоткой, раз остается в браке, либо беспомощной (неспособной на перемены), либо говорить о моральных обязательствах.

Третье препятствие – привычка считать себя недостойной любви и беспомощной, то есть ее личностные схемы. Обычно нам нравится рассматривать свое прошлое поведение как соответствующее нашему видению себя, то есть нашей личности. Сформировав представление о себе, мы склонны искать или запоминать информацию, согласующуюся с этим концептом личности, или схемой. Наличие личностной схемы позволяет предсказать свои поступки в будущем и понять свое поведение. В случае несчастной жены ее личностная схема – схема беспомощности. Изменения могут активировать ее уверенность в том, что она не сможет позаботиться о себе: окажется не в состоянии управлять домом, продолжать работать или воспитывать детей. Как ни странно, оставаясь с унижающим ее пассивно-агрессивным мужем, она усиливает ощущение собственной беспомощности, что делает уход от него еще более проблематичным. Таким образом, психологическое насилие, рассматриваемое терапевтом в качестве главной причины для ухода, может быть психологическим звеном, удерживающим ее в браке.