Некоторые пациенты при обсуждении перепрыгивают с вопроса на вопрос, часто внезапно отклоняясь от темы. Бывают моменты, когда трудно понять суть рассказа пациента. Одна из моих пациенток начинала сессию с повестки дня, но затем принималась скакать туда-сюда по несвязанным темам, погружаясь в не относящиеся к делу детали и замечания по поводу разных, незнакомых мне людей из ее жизни. Я прокомментировал тот факт, что ее рассказы отклонялись от темы, из-за чего мне было трудно следить за ее мыслями, и поинтересовался о возможной причине.

Это привело к обсуждению того, что отец-алкоголик и нарциссическая мать пациентки, похоже, никогда не прислушивались к ее детским потребностям. А значит, ей было неизвестно, о чем стоит говорить, а о чем – нет, поскольку ее родителей, казалось, никогда ничего не интересовало. Единственное, о чем ей позволяли говорить в семье, – это рассказывать интересные истории. Этим же она продолжала заниматься на терапии (и в жизни). В дальнейшем ощущение того, что ее не слышат, усилилось холодностью мужа и его постоянной критикой в ее адрес. Мне удалось, не критикуя, высказать ей свое мнение: «Поскольку для меня важны ваши потребности и чувства, я хотел бы иметь возможность следить за теми важными моментами, которые вы пытаетесь до меня донести. Возможно, ввиду того, что вы намного лучше знакомы с деталями и вовлеченными в ситуацию людьми, вы можете забыть, что я не знаю столько же, сколько вы. Я намного лучше пойму вас, если вы сможете ограничить ваш рассказ сутью, чтобы я не потерял мысль. Так вы сможете почувствовать себя услышанной и понятой».

Такая валидация чувств и потребностей пациентки очень отличалась от пережитых ею отсутствия внимания или критики со стороны родителей и мужа. Впоследствии большая часть терапии была сосредоточена на выявлении ее потребностей, прав и обучении ассертивности без потребности в одобрении окружающих. На самом деле ее «пассивное» поведение не было никаким «сопротивлением», скорее оно отражало ее потребность в научении новым способам выражения своих основных потребностей. Как ни странно, ей, как и многим людям, которым трудно сформулировать собственные потребности, прекрасно удавалось удовлетворять потребности других.

Еще одним аспектом совместной работы является то, что и пациенту, и терапевту следует иметь возможность выражать друг другу свое мнение и давать рекомендации по изменению. Терапевт может поощрять такого рода общение во время сессий, запрашивая в конце них обратную связь напрямую либо с помощью специальных бланков самоотчетов (см.: Beck et al., 1979[19]; Burns, 1989[20]). Терапевтическое обоснование получения обратной связи от пациента заключается в том, что мнение пациента может помочь терапевту лучше адаптировать терапию к его специфическим потребностям. При выслушивании мнения пациента терапевту следует проявлять эмпатию и готовность помочь, а также побуждать пациента предлагать возможные стратегии решения проблем. Например, одна пациентка жаловалась на то, что слишком большую часть терапии занимало выявление и изменение ее мыслей и поведения, не оставлявшее ей достаточно времени для выражения своих эмоций. Терапевт спросил ее: «Как можно оптимально структурировать наши сессии, чтобы успеть сделать и то и другое?» Пациентка посоветовала разделить их на три части, посвятив каждую эмоциям, мыслям и новому поведению соответственно. Сопротивление изменениям можно уменьшить при налаженной непосредственной обратной связи и последующем использовании стратегии решения проблем.

Как я говорил в предыдущей главе, выполнение заданий по самопомощи можно улучшить, разбивая задания на простейшие единицы поведения. Терапевт может также смоделировать подходящее задание по самопомощи во время сессии, показав пациенту, как заполнять соответствующие бланки, или предложив ему заполнять их во время сессии под своим руководством. Задание на отработку определенного поведения (например, ежедневное записывание по одной мысли и ее оспаривание) может повысить выполняемость домашнего задания. Кроме того, его выполнение можно стимулировать путем получения подкреплений за сделанную работу.

Некоторые пациенты-перфекционисты могут рассматривать самопомощь как «тест», который они провалят, разочаровав тем самым терапевта. Такие проблемы можно решить, называя домашнее задание практикой и обучением, а не оценкой труда. Скажем, невыполнение домашнего задания является практикой в ничегонеделании – таким образом пациент может узнать, что произойдет, если он ничего не сделает (не выполняющим домашние задания пациентам я задавал на дом «ничего не делать», чтобы потом, в определенные дни недели, вместе выяснить, как они ощущали свою пассивность).

Когнитивный терапевт может использовать многие традиционные техники самопомощи для оценки автоматических мыслей, способствующих невыполнению домашних заданий. Не выполняющему задания пациенту можно предложить следующее.

Терапевт: Так. На прошлой неделе вы не сделали ни одного домашнего задания. Давайте поговорим об этом. В верхней части страницы напишите «Невыполненное домашнее задание». Давайте проанализируем издержки и выгоды такого решения. Каковы издержки и выгоды невыполнения домашнего задания?

Пациент: Издержки в том, что я не могу изменить свои негативные мысли и, вероятно, мне не станет лучше. Выгоды? Я не трачу свое время на то, что может не получиться. Я могу заняться другими вещами (подводит итог, что издержки перевешивают выгоды со счетом восемьдесят против двадцати процентов).

Терапевт: Хорошо. Попробуйте закончить предложение: «Думая о том, чтобы записать свои мысли и оспорить их, я медлю, потому что думаю…»

Пациент: Что это бесполезно. Это не поможет.

Терапевт: Хорошо. Конечно же, никто не хочет тратить время на бесполезные вещи. Но давайте посмотрим на эти мысли. На сколько процентов от нуля до ста, по вашему мнению, не поможет выполнение домашнего задания?

Пациент: Если я его не сделаю? На сто процентов!

Терапевт: Хорошо. Итак, вы считаете, что, если запишете свои мысли и попытаетесь их оспорить, в ваших чувствах не произойдет никаких изменений?

Пациент: Я знаю, это звучит глупо. Но дома я чувствую именно это.

Терапевт: Давайте посмотрим на доказательства. Чувствовали ли вы себя лучше когда-нибудь в прошлом, во время моих сессий или дома, записывая и оспаривая свои мысли?

Пациент: На самом деле, как правило, я чувствую себя немного лучше (переоценив затем свое утверждение о том, что самопомощь не помогает, на десять процентов).

Определенные автоматические мысли можно рассматривать как основу сопротивления выполнению домашних заданий. К ним относятся предсказания будущего («Это не поможет»), размышления по принципу «все или ничего» («Мне нисколечко не лучше»), обесценивание позитива («Это не такое большое изменение, как мне нужно»), навешивание ярлыков («Таким занимаются только неудачники»), эмоциональное обоснование («Мне просто не хочется этого делать») или сверхобобщение («Мне не стало лучше, когда я оспорил одну свою мысль, так что этого не произойдет и с другими мыслями»). Терапевт может оспаривать и проверять эти мысли, изучая издержки и выгоды каждого убеждения, рассматривая доказательства за и против, проводя «эксперименты» во время и вне сессий и спрашивая пациента, какой совет он дал бы другу. Примеры невыполнения домашнего задания и рациональных ответов на эти негативные мысли приведены в табл. 3.1.

Мы также можем оценить невыполнение заданий либо с точки зрения сопротивления схемы, либо с позиции расстройства личности пациента. В качестве примера рассмотрим следующее домашнее задание: «Запишите свои негативные мысли в левом столбце, а рациональные ответы – в правом». Каковы могут быть причины его невыполнения?