Эти, порой предаваемые забвению, проблемы сегодня поднимаются снова, и останавливаться на тех дебатах, что они породили, было бы бесполезно. Но мы можем спросить себя: не возникают ли эти затруднения оттого, что мы наделяем одним и тем же смыслом понятия болезни, симптомов, этиологии в психической патологии и в патологии органической? Если так сложно определить психологические болезнь и здоровье, то не потому ли, что мы вновь и вновь тщетно стараемся использовать по отношению к ним понятия соматической медицины? Не появляются ли сложности в установлении единства органических нарушений и изменений личности постольку, поскольку мы признаем для них одну и ту же причинность? По ту сторону психической и органической патологии располагается общая и абстрактная патология, которая господствует над ними, навязывая им предрассудки, дефиниции и диктуя как сходные методы, так и сходные постулаты. Хотелось бы показать, что истоки психической патологии должны выводиться не путем спекуляции из некой «метапатологии», но лишь на основании рефлексии о самом человеке.

Тем не менее, чтобы напомнить, как появились все — традиционные и недавние — психопатологии и показать, от каких постулатов должна освободиться медицина для того, чтобы стать строго научной, необходим краткий экскурс ³.

Глава I. Психическая медицина и органическая медицина

Общая патология, о которой мы только что говорили, в своем развитии прошла два основных этапа.

Так же как и органическая медицина, психическая медицина вначале стремилась расшифровать сущность болезни в указывающих на нее связных группах симптомов. Она создала симптомологию, где устанавливались устойчивые или часто встречающиеся соответствия между данным типом болезни и данным болезненным проявлением: слуховая галлюцинация — симптом с бредовой структурой, спутанность сознания — смысл этой бредовой формы. С другой стороны, она выстроила нозографию, где анализировала формы болезни как таковой, описывала фазы ее развития и воссоздавала варианты, которыми она может быть представлена: есть острые и хронические заболевания, описаны эпизодические манифестации, чередование симптомов и их развитие в процессе болезни.

Схематизация этих классических описаний может быть полезной не только в качестве примера, но и для того чтобы определить, какими значениями наделены использующиеся в них термины.

Мы взяли из старых работ начала этого века те описания, архаизм которых не должен заставить забыть, что когда-то они были точкой отсчета.

Дюпре ⁴определял истерию следующим образом: «Состояние, при котором сила воображения и внушаемости, соединенная с тем характерным слиянием тела и духа, что я назвал психопластическим, приводит к возникновению осознаваемых в большей или меньшей степени патологических синдромов, к организации мифопластического моделирования функциональных расстройств, которые невозможно отличить от симуляции»[40]. Это классическое определение указывает, таким образом, на основные симптомы истерии, внушаемость и возникновение таких расстройств, как паралич, утрата чувствительности, анорексия ⁵, которые в данном случае не основываются на функциональном базисе, а имеют исключительно психологическое происхождение.

Психастения (psychasthenie), начиная с работ Жане ⁶, характеризуется нервным истощением, сопровождающимся органическими следами (мышечной слабостью, желудочно-кишечными расстройствами, головными болями), психической астенией (asthenie mentale) (утомляемостью, бессилием, неспособностью к напряжению и преодолению трудностей; нарушениями вхождения в действительность, в настоящее — тем, что Жане называл «утратой функции реальности»); наконец, эмоциональными расстройствами (грустью, беспокойством, внезапной тревогой).

Навязчивости: «Возникновение на фоне нормального психического состояния нерешительности, сомнений и беспокойства, а также периодических, внезапных приступов различных идей-импульсов»[41]. Отличаясь от фобии, характеризуемой приступами внезапного страха перед конкретными объектами (при агорафобии — перед открытым пространством), навязчивый невроз в основном сосредоточивается на защитах, которые больной сооружает, спасаясь от своей тревоги (ритуальные действия, защитные жесты).

Мания и депрессия: Маньян ⁷назвал эту форму патологии, в которой мы видим чередование больших или меньших интервалов двух в целом противоположных синдромов — маниакального и депрессивного, — «периодическим безумием». Первый включает моторное возбуждение, эйфорическое или раздражительное настроение, психическую экзальтацию, характеризуемую вербитерациями ⁸, лабильностью ассоциаций и бессвязностью мышления. Депрессия, наоборот, предстает как двигательная заторможенность, в основе которой лежит подавленное настроение, сопровождающееся заторможенностью психической. Возникающие иногда независимо друг от друга мания и депрессия чаще все же связаны регулярным или нерегулярным чередованием, которые Жильбер Балле ⁹представил в виде различных типов.

Паранойя: на фоне эмоциональной экзальтации (гордости, ревности) и психологической гиперактивности мы наблюдаем развитие систематизированного, последовательного бреда, который не сопровождается галлюцинациями и выкристаллизовывается в псевдологическом единстве идей величия, преследования и воздействия.

Хронический галлюцинаторный психоз можно назвать также бредовым психозом, но бред в этом случае — несистематизированный, часто бессвязный, идеи величия достигают таких масштабов, что подчиняют себе все остальные в наивной восторженности человека; наконец, как правило, он сопровождается галлюцинациями.

Гебефрения, юношеский психоз, классически характеризуется умственным и двигательным (непрестанной болтовней, неологизмами, каламбурами, манерничеством и импульсивностью) возбуждением, галлюцинациями и беспорядочным бредом, полиморфизм которого постепенно обедняется.

Кататония обнаруживает себя в негативизме больного (молчании, отказе от пищи, явлениях, названных Крепелином ¹⁰«утратой воли»), в его внушаемости (мышечной пассивности, сохранении вызванного положения ¹¹, эхолалиях ¹²), наконец, в стереотипиях и импульсивных пароксизмах ¹³(резких двигательных разгрузках, которые, как кажется, преодолевают все возведенные болезнью границы).

Заметим, что три последние патологические формы, которые проявляются достаточно быстро, приводят к деменции ¹⁴, т. е. к общей дезорганизации психологической жизни (бред обедняется, галлюцинации уступают место бессвязному онейризму, личность погружается в противоречия). Крепелин[42] объединил их под общим понятием «раннее слабоумие» ¹⁵. Именно эту нозографическую единицу, включив в нее некоторые формы паранойи, вновь описал Блейлер[43] ¹⁶. Он назвал ее шизофренией и дал ей следующие обобщенные характеристики: расстройство связности ассоциаций — расщепление (Spaltung) потока мысли, а также нарушение эмоционального контакта с окружающими, неспособность устанавливать спонтанный контакт с эмоциональной жизнью другого (аутизм ¹⁷).

Эти анализы имеют ту же концептуальную структуру, что и анализы органической патологии: и там и тут для распределения симптомов по патологическим группам и для выделения крупных патологических единиц используются одни и те же методы. А за этим единым методом обнаруживается два постулата о природе болезни.

Изначально постулируют, что болезнь — это сущность, специфическое единство, определяющее представляющие ее симптомы, но предшествующая им и в некоторой степени не зависящая от них; описывают шизофреническую основу, скрывающуюся за обсессивными симптомами, говорят о маскированном бреде, предполагают наличие за маниакальными кризами или депрессивными эпизодами маниакально-депрессивного психоза.

Наряду с этим предрассудком о присутствии специфической сущности болезни, и будто бы для того, чтобы компенсировать ту абстрактность, которую он предполагает, существует натуралистический постулат; который характеризует болезнь как естественный вид ¹⁸, целостность, стоящую позади полиморфизма симптомов каждой нозографической группы, как единство вида, определяемого через свои постоянные характеристики и разнообразного в своих подгруппах: так, раннее слабоумие предстает как вид, характеризующийся возвращением к крайним формам естественной эволюции и имеющий гебефренические, кататонические или параноидные варианты.