__________________________________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
__________________________________________________________________________
(подпись другого усыновителя, дата)[19]
8 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
9 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
10 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
11 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
12 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
4. Форма заявления о выходе из российского гражданства общем порядке (для лиц, проживающих на территории оссийской Федерации)
Приложение № 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ от 31.12.2003 № 1545)
__________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)
Регистрационный номер
__________________________________________________________________________
(заполняется должностным лицом)
Место для фотографии[20]
М.П.[21]
Заявление[22]
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением[23] :
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать
_________________________________________________________
прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
__________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения
__________________________________________________________________________
3. Пол
__________________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение
__________________________________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность
__________________________________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание
__________________________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия
__________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
__________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание
__________________________________________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)[24]
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации
(в соответствии с представленным документом)
__________________________________________________________________________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности
__________________________________________________________________________
(военнообязанный, невоеннообязанный, если проходили военную службу,
__________________________________________________________________________
указать, где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу
__________________________________________________________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда
__________________________________________________________________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения
__________________________________________________________________________
(если да, указать, какое, когда и на каком основании
__________________________________________________________________________
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии
__________________________________________________________________________
иного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон
__________________________________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации
__________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
16. Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
___________________________
(дата подачи заявления)
___________________________
(подпись заявителя)
6 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
