2. Число, месяц, год и место рождения _____________________
3. Пол ___________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
_________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР
__________________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ,
__________________________________________________________________________
подтверждающий указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации
__________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства[5]
__________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
8. Национальность
__________________________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание
__________________________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия
__________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание
__________________________________________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
12. Семейное положение
__________________________________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство Российской Федерации
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя, документ,
__________________________________________________________________________
документ, подтверждающий его нетрудоспособность)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)[6]
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)[7]
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)
__________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком
__________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности
__________________________________________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
__________________________________________________________________________
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное видом на жительство 11
__________________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища)
__________________________________________________________________________
(вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)
23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации
__________________________________________________________________________
(если да, указать причину выдворения, номер
__________________________________________________________________________
и дату постановления о выдворении)
24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств
__________________________________________________________________________
(если да, то где, в какой период,
__________________________________________________________________________
последняя должность, звание, чин)
25. Привлекались ли к уголовной ответственности
__________________________________________________________________________
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
__________________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру
__________________________________________________________________________
наказания с приложением копии приговора)[8]
__________________________________________________________________________
26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления
__________________________________________________________________________
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям
__________________________________________________________________________
уголовного законодательства соответствующего государства)
27. Адрес места жительства, телефон
__________________________________________________________________________
28. Документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________________
(номер документа, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации
