Понятие характера не было свободно от оценки и в психоанализе. Оказывалось просто мучением иметь "анальный" характер, "оральный" - не в такой степени, но его обладателя рассматривали как младенца. Фрейд показал происхождение некоторых типичных черт характера из влечений, проявившихся в раннем детстве. Абрахам провел блестящие исследования о свойствах характера при меланхолии и маниакально-депрессивных состояниях. Тем более сбивала с толку неразбериха оценок и описаний фактов. Хотя и говорили, что науке надо быть "объективной" и "свободной от оценок", но каждая фраза, определявшая поведение в соответствии с характером, звучала как приговор, причем не о здоровье или болезни, а о том, что соответствует "добру" или "злу". Встречалось представление о том, что существуют определенные "плохие характеры", непригодные для аналитического лечения, которое-де требует известного уровня душевной организации больного. Лечение многих якобы не стоило затрачивавшихся усилий. Многие, кроме того, были настолько "нарциссистски" настроены, что в результате лечения не удалось проломить этот барьер. За препятствие психоаналитическому лечению выдавался и низкий интеллектуальный уровень. Таким образом, работа ограничивалась описанными невротическими симптомами, выявлявшимися у интеллигентных и способных к ассоциативному мышлению людей с "правильно развитым" характером.
Этот крайне индивидуалистический, по сути своей феодальный, взгляд, свойственный психотерапевтам, конечно, сразу же пришел в противоречие с потребностями врачебной работы, когда 22 мая 1922 г. была открыта Венская психоаналитическая амбулатория для бедных. На Будапештском конгрессе 1918 г. Фрейд отстаивал необходимость существования таких государственных медицинских учреждений для неимущих. Правда, по его мнению, чистое золото психоанализа следовало смешать "с медью - лечием, основанным на внушении". Этого требовало массовое лечение.
В Берлине уже с 1920 г. работала поликлиника для бедных, которой руководил Карл Абрахам. Главные врачи соответствующих венских больниц, которым надлежало одобрить открытие клиники, создали вместе с министерством здравоохранения максимально возможные затруднения. Психиатры были против, используя всякого рода уловки для защиты своей позиции, а организация, представлявшая экономические интересы врачей, боялась, что будет нанесен ущерб возможности заработка. Короче говоря, намерение создать клинику для лечения неврозов у малоимущих считали в высшей степени излишним, но в конце концов оно было осуществлено. Мы получили несколько комнат в кардиологической больнице Кауфмана и Мейера, но через шесть месяцев работа амбулатории была прекращена. Так и продолжались эти колебания, потому что представители официальной медицины не знали, как подойти к делу, не укладывавшемуся в рамки их мышления. Директор амбулатории Хичман рассказал о трудностях в маленькой брошюре, посвященной 10-летию поликлиники. Я же хотел бы вернуться к главной теме.
Психоаналитическая амбулатория стала кладезем знаний о механизме неврозов, которыми страдала беднота. Я работал в ней со дня основания на протяжении восьми лет, начав первым ассистентом, а закончив заместителем директора. В приемные часы яблоку негде было упасть. Приходили рабочие промышленных предприятий, мелкие служащие, надомники, студенты и крестьяне. Наплыв был так велик, что мы не знали, что и делать, особенно когда поликлиника приобрела известность. Каждый психоаналитик взял на себя обязательство отработать ежедневно по часу бесплатно, но этого было недостаточно. Нам пришлось отделить случаи, лучше поддающиеся лечению, от более трудных. Это заставило нас искать исходные данные для оценки перспектив лечения.
Позже я добился того, чтобы аналитики платили ежемесячные взносы, намереваясь с помощью этих денег профинансировать работу одного или двух оплачиваемых врачей. Так появилась надежда, что название "поликлиника" будет оправдано. Согласно тогдашним понятиям, лечение требовало по меньшей мере часа ежедневно на протяжении шести месяцев, и сразу же оказалось, что психоанализ не является способом массовой терапии. Проблемы профилактики неврозов не существовало, и никто не знал, что и сказать по этому поводу. Рабта в поликлинике поставила меня непосредственно перед следующими фактами.
Невроз - массовое заболевание, болезнь типа эндемии, а не каприз избалованных дам, как утверждали позже те, кто боролся против психоанализа.
Нарушения генитальной половой функции значительно преобладали над другими формами душевных заболеваний в качестве повода для обращения в поликлинику.
Отчет о перспективах психотерапевтического лечения различных случаев был необходим, если вообще существовало стремление к продвижению. Как обстояло дело с прогностическими критериями терапии? До тех пор над этим не размышляли.
Столь же большое значение имело и выяснение вопроса о том, почему в одном случае удавалось излечить больного, а в другом - нет. Это позволяло сделать более правильный выбор, ведь тогда не существовало теории терапии.
Ни у психиатров, ни среди психоаналитиков не было принято интересоваться социальной ситуацией, в которой находились больные. О существовании бедности и нужны знали, но это как бы не относилось к делу. В поликлинике с этим пришлось непрерывно сталкиваться. Часто для успеха терапии сначала надо было оказать социальную помощь. Внезапно обнаружилось резкое различие между частной практикой и амбулаторией.
После примерно двух лет работы стало ясно, что для общества индивидуальная психотерапия имеет очень ограниченные возможности. Лечиться могла только незначительная часть душевнобольных - люди с материальным достатком, а из-за нерешенности вопросов техники терапии и их недостатков терялись сотни часов работы. Сами психоаналитики не делали тайны из своих практических неудач.
К этому добавлялись случаи, наблюдать которые в частной практике не представлялось возможным, когда тяжелейшие душевные расстройства делали людей обитателями психиатрических клиник и ставили их совершенно вне общества. Психиатрический диагноз в таких случаях, как правило, гласил: "психопатия", "моральное нездоровье" или "шизоидное вырождение", а единственной существенной причиной заболевания считалось бремя "тяжелой наследственности", симптомы которой не вписывались ни в одну известную категорию. При таком подходе пациенты с навязчивыми действиями, истерическими сумеречными состояниями, фантазиями на темы убийств и импульсами к этим действиям оказывались полностью вырванными из обычной трудовой жизни. Но эти странности, вполне безобидные в социальном отношении у обеспеченных людей, приобретали среди бедняков гротескные и опасные черты. Вследствие материальной нужды моральные препятствия были сломаны настолько, что импульсы преступлений и извращений толкали к соответствующим поступкам. Я исследовал этот тип личности в своей книге "Инстинктивный характер" (1925 г.). На протяжении трех лет мне приходилось в амбулатории заниматься преимущественно такими тяжелыми случаями. У психиатров с такими пациентами разговор был короткий - они попадали в отделение для тяжелобольных и оставались там до тех пор, пока не успокаивались. Затем их выпускали или, если проявлялся психоз, помещали в больницу для умалишенных. Почти все эти больные происходили из рабочих и служащих.
Однажды в амбулаторию пришла молодая красивая работница с двумя мальчиками и совсем маленьким ребенком. Она не могла говорить. Такой симптом называется "истерической немотой". Она написала на листке бумаги, что несколько дней назад внезапно потеряла дар речи. Анализ был невозможен. Поэтому я попытался устранить нарушение с помощью внушения и добился успеха после нескольких сеансов гипноза. Пациентка заговорила совсем тихо, хрипло и боязливо. Она много лет страдала от навязчивой идеи - стремления убить своих детей. Отец детей бросил ее. Она осталась одна и голодала вместе с детьми, едва зарабатывая на пропитание шитьем. Тут-то ее и посетила мысль об убийстве. Женщина была близка к тому, чтобы бросить детей в воду, но ощутила чудовищный страх. С этих пор ее начал мучить импульс, побуждавший покаяться во всем полиции, чтобы защитить детей от самой себя. Это намерение ввергло мою будущую пациентку в страх смерти. Она боялась повешения, и при мысли о нем у нее перехватывало горло. От осуществления своего импульса женщина защитилась с помощью мутизма. На самом деле немота была развившимся до конца горловым спазмом (спазмом голосовых связок). Не составляло труда установить, какая ситуация, пережитая в детстве, нашла отражение в случившемся. Осиротев, девочка жила в людях. В комнате вместе с ней находилось шесть и более человек. Совсем маленькой она подвергалась сексуальным домогательствам со стороны взрослых мужчин, и ее мучила тоска по матери-защитнице. В фантазиях она чувствовала себя защищенным младенцем. Горло и глотка всегда были местом, где гнездились удушающий страх и тоска. Tenepi- же, став матерью, она видела своих детей в ситуации, подобной той, в которой когда-то находилась сама. Они не должны были остаться в живых. Кроме того, она перенесла на детей ненависть, которую испытывала к мужу. Возникла безумно запутанная коллизия. Женщина была совершенно фригидной и тем не менее, несмотря на тяжелый генитальный страх, спала со многими. Я помог ей настолько, что она смогла справиться с некоторыми трудностями. Детей удалось устроить в хорошее воспитательное заведение. Женщина нашла в себе силы, чтобы снова взяться за работу. Мы собрали для нее денег. На деле же нищета осталась, разве что несколько смягчившись. Беспомощность таких людей толкает их к непредсказуемым поступкам. Женщина приходила ночью ко мне домой и угрожала самоубийством и убийством детей, если я не сделаю то-то и то-то, не защищу ее от тех или других и т. д. Я навестил ее дома и понял, что дело не в высоконаучной проблеме этиологии невроза, а в другом - как человеческий организм может год за годом выносить такую жизнь. Не было ничего, что хоть как-то просветляло бы эту жизнь, ничего, кроме нищеты, одиночества, соседских сплетен, забот о хлебе насущном и к тому же преступных придирок домовладельца и работодателя. Трудоспособность пациентки была исчерпана тяжелейшим душевным расстройством. Десятичасовая ежедневная работа приносила два шиллинга. Следовательно, ей приходилось с тремя детьми жить на 60-80 шиллингов в месяц! Но самое странное заключалось в том, что женщина выживала на эти средства!!!
