Дебби: Да. Но сейчас все по-другому. Тогда это было весело, а теперь это меня пугает.

Психотерапевт: Если вы не хотите кружиться до головокружения, может, вы просто попробуете несколько раз обернуться вокруг себя?

Дебби: Пару раз я обернусь. Не больше.

Психотерапевт: Прекрасно!

Дебби (неохотно встает и очень неуверенно оборачивается вокруг себя два раза): Терпеть не могу это чувство!

Психотерапевт: Тем более нужно это делать. Когда вы прямо сталкиваетесь с этим чувством, а не пытаетесь избежать его, я надеюсь, в конце концов вы сможете принимать его спокойнее. Что вы обнаружили?

Дебби: Я не упала в обморок. Но это, наверное, только потому, что я знаю, что я в больнице, и мне могут сразу оказать помощь. (Смеется.)

Психотерапевт: Именно поэтому я собираюсь попросить вас ежедневно кружиться вокруг себя, сначала дома, чтобы вы испытывали головокружение в привычной обстановке. Затем на следующей группе мы посмотрим, можете ли вы кружиться немного дольше.

Дебби: Вы хотите сказать, что мне снова придется это сделать?

Психотерапевт: Я думаю, что это самый быстрый способ решить вашу проблему. Ваша нерешительность подтверждает, что мы на правильном пути. Но мы будем работать в таком темпе, который устроит вас.

Дебби: По-моему, это безумие, но в нем что-то есть!

Другое преимущество обучения гистрионных пациентов точному определению автоматических мыслей состоит в том, что процесс слежения за мыслями может использоваться, чтобы помочь пациентам научиться контролировать свою импульсивность. Пока они автоматически реагируют в эмоциональной, манипулятивной манере, пытаясь привлечь к себе внимание, очень трудно добиться каких-либо изменений в их поведении. Если они смогут научиться сдерживать реакцию достаточно долго, чтобы записать свои мысли, это будет важным шагом к укреплению самообладания. Таким образом, еще до того, как они научатся эффективно пересматривать свои когнитивные структуры, простое выявление этих структур может уменьшить импульсивность.

Один из когнитивных методов, ценных для развития копинг-навыков человека с ГРЛ, — составление списка преимуществ и недостатков. Эту технику лучше всего вводить в начале лечения, как только пациент начинает сопротивляться сосредоточению на совместно выбранной теме. Если психотерапевт просто пытается настаивать, чтобы пациент старался сфокусироваться на цели, это может привести к силовой борьбе, и пациент решит, что психотерапевт «неприятный» и «ничего не понимает». С другой стороны, если психотерапевт последовательно указывает на то, что пациент сам должен выбирать, как потратить время психотерапии, но сосредоточение на цели увеличит вероятность ее достижения, пациент сможет сам принять решение. Каким бы ни было это решение, у пациента создается впечатление, что оно исходит от него самого, а не от психотерапевта. Помогая пациенту делать сознательный выбор на психотерапевтической сессии через рассмотрение «за» и «против» различных вариантов действий, мы создаем основу для обучения такому выбору и активного решения проблем в повседневной жизни.

Хотя Дебби внесла в список в качестве одной из исходных целей «способность оставаться одной в своей квартире», она, похоже, никогда не выполняла домашние задания, предполагающие нахождение одной в своей квартире даже небольшое время (например, пять минут). Вместо того чтобы пытаться стимулировать ее согласие, психотерапевт поднял вопрос о том, действительно ли Дебби хотела работать над достижением этой цели. Составление списка преимуществ и недостатков жизни в доме матери по сравнению с жизнью в собственной квартире помогло ей понять, что она действительно не хотела достичь этой цели (см. табл. 10.2). После того как она сама пришла к такому решению, она начала выполнять домашние задания более последовательно.

В дополнение к указанным когнитивным стратегиям эти пациенты также могут улучшить свою способность преодолевать трудности через обучение определенным навыкам решения проблем. Так как они редко осознают предполагаемые последствия своих действий, им полезно научиться так называемому «мышлению в понятиях средств и целей» (Spivack & Shure, 1974). Этот прием состоит в обучении пациента выработке различных решений существующей проблемы (средства) и точной оценке последствий различных выборов (цели).

Лечение пациентов с ГРЛ редко бывает полноценным без внимания к их проблематичным межличностным отношениям. Эти люди так обеспокоены тем, чтобы другие проявляли к ним внимание и любили их, что стараются доминировать в отношениях (чтобы избавиться от страха отвержения). Методы, которые они чаще всего используют, чтобы манипулировать отношениями, включают провоцирование эмоциональных кризисов и ревности, использование своего обаяния и привлекательности, отказ от половой близости, придирки, ругань и жалобы. Хотя эти формы поведения могут быть достаточно эффективными, в конечном итоге они сильно ухудшают отношения (но пациенты, думающие только о сиюминутной выгоде, этого не понимают).

Работы с текущими мыслями пациентов может оказаться недостаточно, так как эти люди часто используют эмоциональные вспышки как средство манипуляции. Так, если у женщины с ГРЛ начинается истерика из-за того, что ее муж поздно пришел домой, ее непосредственные мысли могут быть следующими: «Как он может так поступать со мной? Он больше не любит меня! Я умру, если он бросит меня!» Однако в результате этой вспышки раздражения она может услышать признания в его вечной любви к ней, которые соответствуют ее желанию быть уверенной в своих отношениях с мужем. Таким образом, в дополнение к пересмотру ее мыслей во время эмоционального расстройства она также должна научиться задавать себе вопрос: «Чего я на самом деле сейчас хочу?» — и искать альтернативные способы достижения своей цели.

Как только пациенты научатся приостанавливать свою реакцию и определять, чего именно они хотят в данной ситуации (для гистрионных пациентов в большинстве случаев это поддержка и внимание), они могут применять свои навыки решения проблем, исследуя различные методы достижения цели и рассматривая преимущества и недостатки каждого из них. Так, вместо того чтобы автоматически устраивать истерику, они встают перед выбором между истерикой и другими вариантами. Психотерапевт не просит их делать долговременные изменения в поведении (например, полностью прекратить истерики), предлагает им провести кратковременные поведенческие эксперименты, чтобы проверить, какие методы более эффективны и вызывают меньше долгосрочных издержек. Это помогает пациентам осваивать новые формы поведения.

Когда пациент научится рассматривать разные способы достижения цели, психотерапевт должен предложить ему новый метод: тренинг ассертивности. При работе с гистрионными пациентами этот метод включает в себя больше, чем просто обучение более ясному выражению своих желаний. Прежде чем высказать свои желания, такие пациенты должны научиться выявлять эти желания и браться за их осуществление. Потратив столько времени на мысли о том, как привлечь к себе внимание и добиться любви, эти пациенты забыли, чего они хотят на самом деле, и у них практически отсутствует чувство собственной идентичности. Таким образом, эффективный тренинг ассертивности с гистрионными пациентами включает в себя использование когнитивных методов, чтобы помочь им обратить внимание на то, чего они хотят, и начать развивать чувство идентичности в дополнение к поведенческим методам обучения адаптивному общению.

Например, на одной групповой психотерапевтической сессии ведущий группы предложил Дебби взять трудное домашнее задание. Она согласилась, но затем пропустила следующую групповую сессию, а еще на следующей сидела, надув губы. Когда другой член группы попросил ее объяснить свое поведение, она сильно встревожилась и пережила настоящий приступ паники. Сначала она была неспособна точно определить свои мысли и чувства и лишь сообщила о сильном нежелании находиться в группе. Однако затем она смогла идентифицировать свои мысли и уверенно сообщила ведущему, что, по ее мнению, он был слишком настойчив с ней и дал ей слишком трудное домашнее задание. После этого другие члены группы и ведущий похвалили Дебби за уверенность в себе, и она сделала вывод, что это стоило того, чтобы вытерпеть тревогу.