Измененное сочетание мыслей, чувств и восприятий, которые стали предметом этой книги, служат метафорическим выражением психической жизни человека, страдающего психозом. Психотические симптомы подобны ребусу, который рассказывает историю словами и образами. Слово «ребус» происходит от латинского словосочетания non verbis, sed rebus, что означает «не словами, а вещами». Знакомый ребус, содержащийся в книгах для маленьких детей, чередует изображение коровы со словом «корова» в ходе повествования. Галлюцинации, бред и другие аномальные субъективные переживания, возникающие при психозе, представляют собой особый вид ребуса, в котором изображение, связанное со словами, не запечатывается как оттиск на бумаге, а отображается на полотне окружающей действительности в том, что доктор Маркус называет «вещественной презентацией душевной жизни» (Marcus, 2017). Люди с психозом общаются словами, словесными метафорами и образами, состоящими из измененных представлений о внешнем мире. Коллажи изображений, слов и измененных субъективных состояний объединяются и формируют психотические симптомы.

Психотическим симптомом может быть добросовестное описание пациентом аномального состояния психики или своего рода загадка его сердца, которую пациент и психотерапевт должны отгадать, расшифровав ее эмоциональный код. В некоторых случаях, как в случае с Джеймелом, метафорическое значение психотического симптома легко понять. В других ситуациях значение теряется за измененными состояниями личности или может быть скрыто особенно специфическими символами и шрамами многолетней полной травм жизни. Человек, страдающий психозом, фактически скрывает психологическую боль в метафорическом значении психотических симптомов. Психодинамическая интерпретация психотического симптома предлагает пациенту выразить метафорическое значение симптома словами, связанными с болезненными эмоциями, с неблагоприятными жизненными переживаниями, процесс, который возвращает отщепленные элементы психической жизни обратно в осознанную часть разума, где они могут быть обработаны и использоваться как стимул эмоционального роста и восстановления.

Когда человек с психозом всерьез разговаривает с врачом, для пустой болтовни нет места. Психологическая ситуация человека, страдающего психозом, слишком пугающая, чтобы говорить полуправду и соблюдать социальные приличия, которые являются частью большинства обычных разговоров в обществе. Здесь же разговор наполнен значимостью. Не будет преувеличением сказать, что в разговоре с человеком, страдающим психозом, что-то важное происходит каждые 60 секунд, хотя кое-что из того, что говорит или делает пациент с психозом (включая периоды молчания), может быть непонятно для случайного слушателя. Как только врач изучит словарь психоза, разговор с пациентом становится схожим с беседой на диалекте, который психотерапевт теперь научился понимать.

Эта книга не энциклопедия психотерапии психоза. Я не ставлю целью обобщить разнообразие подходов, которые различные психотерапевты в прошлом веке применяли с пациентами, страдающими от психозов, и я не утверждаю, что подход, изложенный в этой книге, будет полезен для всех пациентов. Скорее, я обращаю внимание на группу общих психотических симптомов, в которых мысли и чувства путаются с восприятием, феномен, который представляет собой одну из наиболее сложных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с индивидуумами, страдающими психозом. Я предлагаю концептуальную модель этих симптомов, которая включает психологические и биологические факторы, и описываю клинический подход, следующий из этой модели. При учете объема психологической литературы по психозам автору следует быть осторожным в утверждении о том, что он сообщает что-то оригинальное: в заявлении, которое часто маскирует недостаточно начитанного писателя. Я надеюсь, что эта книга содержит несколько оригинальных идей или по крайней мере предлагает оригинальную интеграцию существующих идей о феноменологии, психологии, биологии, когнитивно-поведенческой терапии и психодинамической психотерапии психоза. Я надеюсь соединить эти части биопсихосоциальной модели, чтобы раскрыть общую картину. Я также надеюсь связать психотические процессы с обычной психической жизнью с достаточной ясностью, чтобы укрепить убежденность в том, что умы людей, страдающих психозом, не так сильно отличаются от наших собственных. Когда эта реальность будет осознана, пациенты с психозом смогут стать кандидатами для амбициозного подхода в психотерапии.

В следующей главе описаны современные биологические и психологические модели психоза.

Как и люди, которые живут в одном районе, но редко общаются, биология и психология разработали отдельные теории этиологии психоза, которые, на первый взгляд, имеют мало общего. Биология и психология наблюдают различные явления и используют разный язык для описания и формулировки своих результатов. Если мы спросим: «Что первично в психозе: мозг или разум?», мы быстро потерпим кораблекрушение, столкнувшись с проблемой тела и разума классической философии. Мы можем избежать этой участи, если уделим пристальное внимание тому, как используется язык. Биология и психология оперируют тем, что философ Людвиг Витгенштейн назвал различными «языковыми играми» (Wittgenstein, 2009). Согласно Витгенштейну, язык организован в различные независимые массивы слов, которые могут иметь некоторые общие слова, однако они по существу не находят значения в жестко фиксированных определениях. Скорее, значение слова может быть различным в зависимости от контекста, в котором оно используется («языковая игра»). Например, утверждения «у меня есть радио», «у меня больной зуб», «у меня есть мозг», «у меня есть разум» и «у вас шизофрения» объединяет то, что в них присутствует понятие «иметь», но «иметь» в каждом случае принимает совершенно разное значение.

Путаница может возникнуть из-за структуры языка. Если бы нейробиолог доказывал первенство биологии в психозе, говоря: «У всех нас есть мозг. Без мозга не было бы разума», психолог мог бы возразить: «Но у всех нас есть разум. Мы с тобой не стали бы говорить о мозге, если бы у нас не было сознания, способного постичь такую вещь, как мозг». Утверждение «у меня есть мозг» подразумевает, что «Я» первого лица находится в центре субъективного опыта (ума), обладает мозгом, как человек, обладающий почкой, легким или физическим объектом. «У меня есть разум» подразумевает, что есть «Я», которое стоит отдельно от ума и которое им владеет. Когда мы пытаемся думать о том, являются ли биология или психология более фундаментальными, язык замыкается сам в себе, оставляя нас в дезориентации. Слова не могут ответить на вопрос: «Психоз – физическая или психическая проблема?»

Нейробиология и психология – две разные «языковые игры», которые рассматривают психоз с разных точек зрения, и обе они лучше всего подходят для решения разного рода проблем. Нейробиологи говорят на языке ионных каналов, синаптических щелей и нейротрансмиттеров, чья активность может быть продемонстрирована в лаборатории с помощью систем, позволяющих работать с отдельными клетками и фиксировать их активность (single-cell electrical recordings), фМРТ и диффузионно-тензорной томографии. Психотерапевты говорят о границах эго, фантазиях, внутренних объектах, производных влечения, когнитивных искажениях, схемах, психологических защитах и переносе, явлениях, которые можно легко наблюдать в повседневной жизни и в кабинете психотерапии.

Эти отдельные «языковые игры» – специализированные лингвистические инструменты, приспособленные для достижения разных результатов, каждый из которых доминирует в своей сфере. Мы выбираем нашу «языковую игру» так, как мы выбираем инструмент для конкретной задачи. Мы берем в руки пилу, чтобы построить дом, ручку, чтобы написать письмо.

Язык нейробиологии позволяет нам создавать лекарства, способные снизить беспокойство и уменьшить психотические симптомы. Он может когда-нибудь помочь нам осуществить генный сплайсинг (от англ. splice – «сращивать или склеивать концы чего-либо» – процесс вырезания определенных нуклеотидных последовательностей из молекул РНК и соединения последовательностей, сохраняющихся в «зрелой» молекуле, в ходе процессинга РНК. – Науч. ред.), который уменьшит биологическую уязвимость человека к психозу. Язык психологии позволяет нам строить человеческие отношения, поддерживающие надежду, и вырабатывать словесные конструкции, облегчающие душевные страдания. Эти две «языковые игры» пересекаются в клинической работе, но ни одна не может вытеснить другую. Обе играют важную роль в лечении тяжелых психических заболеваний.