Эта книга состоит из трех частей. В первой части я рассматриваю современные биологические и психологические теории этиологии психоза и предлагаю модель, которая объединяет биологический и психологический подходы. Во второй части я описываю подход к психотерапии психозов, который служит логическим следствием этой теоретической модели, технику, которая объединяет КПТ и психодинамический метод. В третьей части я описываю современное состояние лечения людей, страдающих психозами и находящихся в государственных клиниках, и предлагаю модель для изменения. В этой книге я привожу примеры применения моего подхода, подкрепленные клиническим материалом. Все примеры представляют собой случаи из работы с реальными пациентами, которым я дал псевдонимы и изменил отличительные детали, в соответствии с современными этическими стандартами соблюдения конфиденциальности в профессиональной литературе (Clifft, 1986; Gabbard, 2000).

Я хочу подчеркнуть, что не утверждаю, будто изобрел новую терапию. Я стараюсь не давать уже известным понятиям новые имена. Не пытаюсь создать исчерпывающий обзор применения КПТ или техник психодинамической психотерапии при психозах. Скорее, я комбинирую аспекты психодинамического подхода (в частности, теории объектных отношений) с определенными методами КПТ для лечения психоза, чтобы сформировать комплексную терапию, которая удобна мне как клиницисту и приносит положительные результаты для моих пациентов.

Психотерапия страдающих от психозов может быть трудной задачей, но все же она выполнима и на практике часто не более трудна, чем психотерапия людей с серьезными расстройствами личности. Центральная проблема в проведении психотерапии со страдающими психозом пациентами заключается в том, что по большей части они считают, что источник их непрекращающихся трудностей лежит вне их самих в реальном мире, часто он представляется в форме преследователя, например члена семьи, соседа, ЦРУ, мафии или голоса, который больной воспринимает так, как если бы голос был реальным человеком.

Больной психозом обращается к внешнему миру, к опасностям, которые воспринимаются как находящиеся в окружающей среде, а не внутрь себя, к тревожным мыслям и чувствам, которые могут быть наследием реальных неблагоприятных жизненных событий. Общим среди известных симптомов психоза, таких как идеи соотнесения (англ. ideas of reference – представление о том, что некие события взаимосвязаны, хотя какой-либо регулярной связи между ними объективно не существует. – Науч. ред.), бред и голоса, является то, что больной человек воспринимает определенные мысли так, как если бы они возникли вне психологических границ собственного «Я» (self). Под нахождением за пределами «Я» я имею в виду мысли, переживаемые так, как если бы они возникали не внутри субъективной внутренней части разума (в том смысле, в котором мы обычно воспринимаем наши мысли и чувства), а, скорее, как если бы они приходили в сознание сходно восприятию человека или объекта, находящегося во внешнем мире.

В обычной взрослой психической жизни мы можем различать переживание мысли или чувства, ощущения в теле и восприятие внешнего мира. Точно так же мы можем различать наше ментальное представление о себе и наше ментальное представление о других; то есть мы знаем, какие мысли и чувства приписать себе, а какие – другим. Психическое здоровье подразумевает поддержание стабильных различий между самим собой и другими, мыслью и восприятием, фантазией и памятью, телом и разумом. Несмотря на то, что у людей с диагнозом «шизофрения» был выявлен ряд психологических нарушений (Bellak, 1973), разрушение ментальных границ, которые обычно отличают различные ментальные переживания, лежит в основе того, что делают и говорят люди с психозом (Blatt & Wild, 1976). Это разрушение ментальных границ было впервые описано двумя современниками Фрейда столетие назад, тем, что Тауск (1988) назвал утратой «границ эго», а Федерн (1952) – утратой «чувства эго», когда мысли и чувства, которые обычно испытываются внутри сознания, не могут быть отделены от внешнего восприятия.

Например, одна женщина, страдавшая психозом, однажды сказала мне, что она может чувствовать, как ее любимая покойная кошка передвигается у нее в животе. Она не могла разделить воспоминания о своей кошке, тоску и желание того, чтобы ее любимый питомец снова оказался рядом, и физические ощущения в животе, похожие на те, которые может чувствовать будущая мать. Этот разрыв в границах между различными категориями восприятия представляет собой фундаментальную проблему в психотерапии психоза. По-видимому, как биологические, так и психологические факторы играют роль в нарушении этих метальных границ и как фармакологические, так и психологические методы лечения способны помочь восстановить эти границы и уменьшить симптомы психоза. Такие нарушения ментальных границ приводят к возникновению гибридных состояний сознания, в которых мысли, чувства и восприятие смешиваются в аномальные субъективные переживания, характеризующие психоз. Нарушения нейронных связей в головном мозге (см. главу 2) могут привести к перекрещиванию различных форм сознательного опыта, приводящего к измененным субъективным состояниям, когда смешиваются категории восприятия, обычно содержащиеся в сознании раздельно. Человеку, который не может разделить свои мысли, чувства и восприятие, будет трудно ясно думать о чем-либо. Например, чтобы ясно мыслить о смерти ребенка и скорбеть о его утрате, родитель должен держать прошлые воспоминания и чувства о ребенке отдельно от текущего восприятия внешнего мира. Если желание (мысль и чувство) скорбящего родителя снова увидеть своего сына или дочь сочетается с его восприятием ребенка, увиденного на заднем сиденье проезжающей машины, которое родитель воспринимает за свою любимую Мелоди или Сэмюэла, переживший утрату человек может прийти к ложному выводу, что ребенок на самом деле не мертв, а, скорее, похищен. В этом случае процесс скорби останавливается и сменяется яростью и охотой на похитителей. Человек, чья психическая жизнь состоит из гибридных состояний, которые не испытывают другие люди, будет находиться в глубоко неблагоприятном социальном положении, так как окружение не сможет сопереживать его аномальным субъективным состояниям. Другие люди скажут, что такой человек потерял связь с реальностью. Это общепринятое определение психоза, которое может служить отправной точкой для понимания заболевания, если внимательно его продумать.

Поскольку мы собираемся говорить о психозе, будет полезно помнить определения четырех сфер.

1. Реальный мир – это естественный мир, частью которого мы все являемся, от электронов до галактик, мир, который существует независимо от способности нашего вида воспринимать его. Можно сказать, что реальный мир – это звук хлопка одной руки, шум, который издает мир, когда никто не слушает. Мы не можем познать реальный мир в его сущности и полноте, мы не можем раствориться в его тайне, но у нас есть устройства, которые могут надежно измерять и фиксировать некоторые из его объективных свойств.

2. Реальность (или объективная реальность) – это понятие, определяющее то, как мы воспринимаем реальный мир через наши чувства, как наш мозг на основании стимулов из реального мира формирует выводы, создавая воспринимаемую нами модель реальности. Мы обычно говорим о реальности, как если бы существовала только одна реальность, но нам бы лучше следовало говорить о социально обусловленной реальности, которая отражает консенсус данного сообщества, члены которого имеют схожую нервную систему для восприятия реального мира. Человек с психозом живет в необусловленной реальности, которая соответствует его субъективному восприятию. Реальность, в человеческом понимании, воспринимается как находящаяся в пространстве, имеющая место во времени и подчиняющаяся правилам логики и причинности.