Психотерапия при психозе должна быть амбициозной и в отношении уровня образования, который ожидается от психотерапевтов, выполняющих эту работу. Поскольку клиническая задача требует этого, психотерапевты должны выходить за рамки узкой идентификации той школы, в которой они обучались, чтобы использовать более широкий и всеобъемлющий подход к лечению людей с психозом. Я был психоаналитиком, но 15 лет назад вернулся в университет, чтобы изучить КПТ. Эта книга объединяет КПТ с психодинамическим подходом к психотерапии. Существуют веские причины для разделения психотерапии психоза на два последовательных этапа: первая фаза, в которой преимущественно используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, чтобы исследовать непосредственно ложность бредовых идей; и вторая фаза, в которой применяется психодинамический подход, чтобы исследовать образную истинность (специфическое личное значение), которая содержится в психотических симптомах. При таком подходе «сердце встречается с разумом» с помощью комплексной, интегрированной психотерапевтической техники, более полноценной, чем изолированное применение КПТ или психодинамической психотерапии. Другие подходы, включая метакогнитивную терапию (Lysaker et al., 2011), осознанность (Pradhan, 2015b) и терапию принятия и ответственности ТПО (ACT; Hayes & Smith, 2005), также могут быть чрезвычайно полезными дополнениями для терапевтов, занимающихся индивидуальной психотерапией.

Я надеюсь, что специалисты, применяющие КПТ, найдут что-то ценное в идеях психодинамической психотерапии, описанных в этой книге, и что клиницисты, занимающиеся психодинамической терапией, начнут включать методы КПТ в свою практику. В тех местах, где я ссылаюсь на теорию психоанализа, я попытался свести специфичную терминологию к минимуму. Я предпочитаю более открытую концепцию психоза более узкому категориальному диагнозу шизофрении. Я считаю, что употреблять выражение «люди с психозом» или «люди, страдающие психозом» предпочтительнее, чем называть людей «шизофрениками». Ради некоторого разнообразия в языке я иногда могу прибегать к таким выражениям, как «пациент с психотическим расстройством», «больной психозом» или «человек с психотическим расстройством», хотя я хорошо понимаю, что личность ни одного человека не определяется полностью психотическим процессом.

В мире есть много хороших книг о психотерапии психоза. Чем отличается эта книга?

Эта книга:

1. Указывает на необходимость психотерапии психозов в государственной психиатрии, где большинство пациентов с психозом получают медицинскую помощь; и предлагает план того, что потребуется для предоставления необходимых психотерапевтических услуг в государственных клиниках.

2. Описывает модель психоза, которая расширяет существующие модели, включая в себя биологию, феноменологию психоза, когнитивные и психоаналитические теории и показывая, что можно сочетать биологию и психологию как в теории, так и в лечении психоза.

3. Применяет психоаналитическую теорию объектных отношений к феноменологии психоза и к технике психотерапии таким образом, что психоз рассматривается как автобиографическая пьеса, поставленная в реальном мире.

4. Выдвигает предположение, что психотические симптомы являются символическим выражением психической жизни страдающего психозом человека – нейтронными звездами на небосводе разума, которые наполнены смыслом.

5. Уделяет особое внимание изменениям субъективного опыта сознания, которые происходят при психозе и приводят к утрате полноценных психических функций и формированию бредовых идей.

6. Описывает объединение КПТ и психодинамической методики в непрерывном процессе лечения.

Почему моя книга наряду с другими современными книгами о психотерапии психоза (Garfield & Steinman, 2015; Lotterman, 2015; Marcus, 2017; Steinman, 2009) актуальна? Если говорить упрощенно, хотя современный подход, ориентированный на психофармакотерапию при лечении психозов, может приводить к снижению острой психотической симптоматики и способствует предотвращению рецидивов, он недостаточно эффективен, чтобы занимать доминирующее положение среди всех терапевтических парадигм. После почти семи десятилетий преобладания методов биологической психиатрии, в то время как другие медицинские дисциплины достигли значительных успехов в улучшении состояния здоровья пациентов, большинство людей с хроническим психозом остаются инвалидизированными на протяжении всей своей взрослой жизни. Харроу и его коллеги отслеживали результаты в группе пациентов с диагнозом «шизофрения» на протяжении 20 лет (Harrow, Jobe Faull & Yang, 2017). Через 15 лет наблюдения только у 10–20 % пациентов был отмечен относительно благоприятный исход (восстановление), в то время как у 25–35 % наблюдались хронические психотические симптомы без ремиссии. У остальных пациентов отмечено перемежающееся нарастание и убывание симптомов. Пациенты, не получавшие антипсихотические препараты, демонстрировали значительно меньшее количество психотических симптомов и лучшие показатели истории трудоустройства, чем те, кому были назначены антипсихотические препараты (Harrow, Jobe & Faull, 2014). Данные продольного анализа показывают, что у большинства пациентов долгосрочное назначение нейролептиков не восстанавливает функциональные возможности, отмечавшиеся до начала заболевания (Harrow et al., 2017). Рид и Диллон представляют в работе обширный анализ функциональных показателей у людей, проходивших лечение с применением психофармакотерапии и без него (Read & Dillon, 2013).

Психофармакотерапия в настоящее время – доминирующий метод в лечении острых психозов и для многих пациентов играет важную роль в предотвращении рецидивов заболевания. Прекращение терапии нейролептиками связывали с увеличением частоты рецидивов и возрастанием смертности (Tiihonen, Tanskanen & Taipale, 2018). Профессор Тихонен и соавторы в своем исследовании выявили, что, вероятнее всего, невозможно установить минимальный временной период назначения нейролептиков, после которого было бы безопасно прекратить их применение, поскольку риск рецидива увеличивался с течением времени. Так как лишь небольшой процент рецидивов был отмечен за период менее 6 месяцев, авторы исследования пришли к выводу, что возникновение рецидива, вероятно, не связано с гиперчувствительностью нейрорецепторов. Примечательно, что 30 % пациентов, прекративших прием лекарств на ранней стадии, не были повторно госпитализированы, что позволяет предположить, что некоторые пациенты могут обходиться без поддерживающей психофармакотерапии. Исходя из моего клинического опыта, я смог помочь многим пациентам добиться значительного улучшения качества жизни, которого они не могли достичь с применением только поддерживающей терапии медикаментами. Несмотря на то, что я наблюдал пациентов, успешно справлявшихся со снижением дозы лекарств без рецидивов, что касается пациентов, желающих полностью прекратить прием лекарств, у меня не было большого успеха полной отмены нейролептиков без возобновления симптоматики психоза.

Психофармакология остается доминирующим методом терапии, несмотря на наличие доказательств того, что некоторые больные способны достичь восстановления без лекарств (Bola & Mosher, 2002, 2003); несмотря на наблюдения, показывающие, что большинство пациентов с впервые возникшим психотическим состоянием, получающих активную психосоциальную помощь, могут демонстрировать положительную динамику или без применения медикаментов, или со снижением дозы препаратов (Aaltonen, 2011; Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson & Wieselgren, 2002); несмотря на весьма незначительные показатели положительного ответа среди пациентов, принимающих нейролептики, по сравнению с контрольной группой плацебо (Leucht, Arbter, Engel, Kissling & Davis, 2009); несмотря массу тяжелых побочных эффектов медикаментозных препаратов; несмотря на то, что в долгосрочной перспективе от половины до двух третьих пациентов достигают длительных периодов восстановления и можно предположить, что психоз не является по определению необратимым состоянием (Ciompi, 1980; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987a, 1987b); и несмотря на наблюдение, что многие пациенты, которые прекращают прием препаратов, выздоравливают, что указывает: не всем без исключения пациентам нужно принимать нейролептики на протяжении всей жизни для успешного восстановления (Harrow & Jobe, 2007). Несомненно, 60-летний опыт применения преимущественно биологической парадигмы – это время, достаточное, чтобы прийти к выводу, что нам необходимо обратить внимание на психологические и социальные методы лечения.