Программа амбициозной психотерапии, описанная в этой книге, созвучна с движением recovery, сменой парадигмы, произошедшей в середине 1970-х годов, когда в центр внимания были поставлены пациенты / потребители психиатрической помощи / «эксперты по опыту» (Американская психологическая ассоциация – American Psychological Association, 2014) (личностно-социальное восстановление (recovery) ― длительный личностный процесс возвращения (при измененности отношений, чувств, восприятий, целей, наличии вызванных болезнью ограничений) через сохранение надежды и восстановление самоконтроля, преодоление утраты активной позиции, стигмы тяжелой психической болезни – к наполненной смыслом жизни и обретению вновь значимой ценностной роли (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А., 2008. – Науч. ред.). В отличие от традиционной генетической модели шизофрении как заболевания головного мозга, основной целью которой было уменьшение симптомов хронического психоза с помощью лекарств, движение recovery поставило перед собой более амбициозную цель: чтобы люди, страдающие психотическим заболеванием, могли рассчитывать на значительное восстановление функциональных возможностей, достаточное для трудовой деятельности и межличностных отношений, а также были способны вести полноценную жизнь (Deegan, 2003). Движение за гражданские права, законодательство, признающее потребности лиц с ограниченными возможностями, и доказательства того, что люди, страдающие психозом, могут выздороветь (Zipursky, Reilly & Murray, 2013), создали благоприятные условия для этого сдвига.

Восстановление представляет собой широкую концепцию, которая включает не только цель сокращения психотической симптоматики, но и признание того, что люди, заболевшие в молодости, утратили годы крайне важного жизненного опыта, который не может быть компенсирован лекарствами. Организация служб психического здоровья и профилактики злоупотребления психоактивными веществами SAMHSA (The Substance Abuse and Mental Health Services Administration) определяет четыре аспекта восстановления: возможность преодолеть недуг или справляться со своей болезнью; стабильное место для жизни; значимые ежедневные действия и ресурсы для участия в жизни общества; отношения и социальные связи, которые обеспечивают поддержку, дружбу, любовь и надежду (SAMHSA, 2011). В отличие от фармакологии, которая ориентирована на врачей, восстановление ориентировано на человека, служит автономным процессом и направлено на расширение возможностей пострадавшего от психического заболевания индивида. При этом ожидается, что восстановление будет нелинейным процессом: это путь непрерывного роста, на котором встречаются отдельные неудачи, когда человек учится на собственном опыте. Амбициозная психотерапия может оказать чрезвычайно ценную помощь в восстановлении.

Широко распространенное пессимистическое настроение следует за убеждением, что по своему существу «шизофрения» – это хроническое заболевание головного мозга, для которого нам еще предстоит найти биологическое лечение. При таком умонастроении врачи первичного звена могут чувствовать, что, предоставляя традиционное лечение, они проводят паллиативные поддерживающие процедуры, дожидаясь, когда прибудет биологический «мессия». Ожидание того самого биологического лекарства обеспечивает бесконечные возможности для обоснования терапевтических неудач. Если мы не ожидаем, что пациенты действительно выздоровеют, мы меньше думаем о том, что еще мы можем сделать сейчас, и удовлетворяемся мыслью о том, что мы уже делаем все возможное. Поскольку психоз – сложное биопсихосоциальное расстройство, которое несет психологический отпечаток неблагоприятного жизненного опыта, хронический психоз никогда не будет побежден изолированной биологической терапией. На мой взгляд и по мнению многих моих единомышленников-клиницистов, существенной причиной высокой смертности, заболеваемости и длительной утраты функциональных способностей при психозе оказывается неспособность психиатрии включать амбициозную программу индивидуальной психотерапии в лечение психоза. Кэрон (2003) описал отсутствие психотерапии для пациентов с психозом как трагедию. Я согласен. Психотерапия не может заменить психофармакотерапию, однако психотерапия должна быть основой лечения.

Чтобы быть справедливым, в то время как успешные подходы, такие как Сотерия (Soteria House – небольшое жилое сообщество, предоставившее благоприятное безопасное место, где люди с психозом могли выздороветь без использования нейролептиков), предлагают жизнеспособные альтернативы лекарствам, ни одна система общественного здравоохранения нигде в мире не обходилась без психофармакологии в каком-либо виде. Как отмечалось ранее, нейролептики могут облегчать острые симптомы психоза у многих пациентов и способствовать «стабилизации» пациентов в сообществе, однако эти препараты далеко не панацея. Некоторые пациенты, которые придерживаются назначенной терапии, сообщают, что нейролептики притупляют их чувства; и это может помогать людям выносить их бредовые убеждения, не изменяя их фундаментально (Mizrahi, Bagby, Zipursky & Kapur, 2005). Широко цитируемые Клинические испытания эффективности терапевтического вмешательства CATIE (Manschreck & Boshes, 2007), где проводилось сравнение эффективности и побочных эффектов антипсихотических препаратов первого и второго поколений, показали, что в целом более новые препараты не были существенно более эффективными, чем старые и дешевые лекарства (Leucht, Kissling, & Davis, 2009). В своей оценке того, что психиатрия узнала из исследования CATIE, Либерман и Строуп (2011) высказывают мнение, что смотреть на результаты исследования CATIE – это все равно, что видеть императора без одежды. Они заключают: «Говоря об отличиях между антипсихотиками, мы говорим в большей степени об их побочных эффектах, чем об их терапевтических эффектах» (с. 772).

Еще одна причина рассматривать психотерапию заключается в том, что нейролептики вызывают повреждение ткани головного мозга. Долгосрочное контрольное МРТ-исследование изменений головного мозга у пациентов с хроническим психозом, получающих нейролептики, выявило, что потеря мозговой ткани в течение курса нейролептического лечения не коррелирует с тяжестью заболевания или злоупотреблением психоактивными веществами, а связана с общим воздействием нейролептиков и продолжительностью психоза без лечения (Andreasen, Liu, Ziebell, Vora & Ho, 2013; Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson & Magnotta, 2011). Учитывая структурные изменения головного мозга из-за общего нейролептического воздействия, авторы предлагают свои клинические рекомендации: «При изучении относительного баланса эффектов, а именно длительности рецидива в сопоставлении с интенсивностью антипсихотического лечения, это исследование проливает свет на неприятную дилемму, с которой сталкиваются клиницисты. Профилактика рецидивов важна, но она должна осуществляться с использованием минимально возможных для контроля симптомов дозировок медикаментов» (с. 609).

Психосоциальные методы лечения, в том числе психотерапия, способны помочь уменьшить кумулятивное воздействие нейролептиков на пациента, как это было продемонстрировано в крупном многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном на базе государственных амбулаторных учреждений (Kane et al., 2016; Mueser et al., 2015). В этом исследовании пациенты, которые входили в процедуру NAVIGATE, включавшую в себя персонализированное управление планом медикаментозного лечения с меньшим количеством назначаемых лекарств, семейные интервенции, индивидуальную психотерапию с ориентацией на устойчивость и оказание помощи с трудоустройством, показали лучшие результаты с точки зрения качества жизни, чем пациенты, проходившие обычное лечение в государственных клиниках, которое включало более высокие дозы нейролептиков. Иными словами, пациенты, которые получали меньше лекарств и больше психосоциальной терапии, в том числе индивидуальную психотерапию, показали лучшие результаты.