По словам Билла, эти контрольные списки сделали то, что делали и другие контрольные списки. Они помогали вспомнить и четко определяли минимально необходимые шаги в процессе. Он был удивлен, обнаружив, как часто даже опытный персонал не понимает важности некоторых мер предосторожности. В ходе опроса персонала отделений интенсивной терапии, проведенного до введения контрольных списков для аппаратов искусственной вентиляции легких, он обнаружил, что половина из них не понимала, что данные убедительно подтверждают необходимость давать вентилируемым пациентам антацидные препараты. Контрольные списки, по его мнению, устанавливают более высокие стандарты базовой эффективности.
Разумеется, эти догадки кажутся до смешного примитивными.
Коллеги часто называют Билла "блестящим", "вдохновляющим", "гением". Он получил степень доктора медицины и доктора общественного здравоохранения в Университете Джона Хопкинса, а также подготовку в области неотложной медицины, анестезиологии и медицины критических состояний. Но неужели все это нужно для того, чтобы понять то, что любой человек, составляющий список дел, понял давным-давно? Ну, может быть, да.
Несмотря на первые результаты работы с контрольными списками, желающие не находились. Он ездил по стране, показывая свои контрольные списки врачам, медсестрам, страховщикам, работодателям – всем, кто хотел его слушать. В среднем он выступал в семи городах в месяц. Но лишь немногие приняли его идею.
Причины были разные. Некоторые врачи были оскорблены предположением, что им нужны контрольные списки. У других были обоснованные сомнения в доказательствах Билла. До сих пор он доказывал, что контрольные списки работают только в одной больнице – Джона Хопкинса, где у отделений интенсивной терапии есть деньги, много персонала и Питер Билл ходит по коридорам, чтобы убедиться, что идея внедряется правильно. А как насчет реального мира, где медсестры и врачи отделений интенсивной терапии испытывают нехватку средств, ограничены во времени, перегружены пациентами и вряд ли воспримут идею заполнить еще один лист бумаги?
Однако в 2003 году Мичиганская ассоциация здравоохранения и больниц обратилась к Биллу с предложением опробовать его контрольный список центральных линий в отделениях интенсивной терапии штата. Это была бы огромная работа. Но у Билла появился бы шанс выяснить, действительно ли его контрольные списки могут работать в широком мире.
Через несколько лет после начала реализации проекта я посетил больницу Sinai-Grace в центре Детройта и увидел, с чем столкнулся Билл. Синай-Грейс, занимающая кампус из красного кирпича среди заброшенных домов, чековых касс и магазинов париков в Вест-Сайде, к югу от Восьмимильной дороги, – это классическая городская больница. В то время в ней работали восемьсот врачей, семьсот медсестер и две тысячи других медицинских работников, которые обслуживали население с самым низким средним доходом среди всех городов страны. Более четверти миллиона жителей не были застрахованы; 300 000 человек получали помощь от государства. Это означало хронические финансовые проблемы. Синай-Грейс – не самая нуждающаяся в деньгах больница в городе – это Детройтская приемная больница, где более пятой части пациентов не имеют средств для оплаты. Но в период с 2000 по 2003 год Синай-Грейс и восемь других детройтских больниц были вынуждены сократить треть персонала, и штату пришлось выступить со спасением в размере 50 миллионов долларов, чтобы предотвратить их банкротство.
В Синай-Грейс пять отделений интенсивной терапии для взрослых пациентов и одно для младенцев. Хассан Макки, директор отделения интенсивной терапии, рассказал мне, каково было там в 2004 году, когда Билл и больничная ассоциация начали серию рассылок и конференц-связей с больницами, чтобы ввести контрольные списки для центральных линий и пациентов с аппаратами искусственной вентиляции легких. "Моральный дух был низким", – сказал он. "Мы потеряли много персонала, а те медсестры, которые остались, не были уверены, что останутся". Многие врачи тоже подумывали об уходе. Тем временем на бригады легла еще более тяжелая нагрузка из-за новых правил, ограничивающих время работы резидентов. Теперь Билл говорит им, что нужно найти время, чтобы заполнить несколько ежедневных контрольных списков? Том Пискоровски, один из врачей отделения интенсивной терапии, рассказал мне о своей реакции: "Забудьте о бумажной работе. Заботьтесь о пациенте".
Я сопровождал группу на обходе в 7:00 утра в одном из хирургических отделений интенсивной терапии. В ней находилось одиннадцать пациентов. У четверых были огнестрельные ранения (один был ранен в грудь; один – в кишечник, почки и печень; двое – в шею и остались квадриплегами). У пятерых пациентов было кровоизлияние в мозг (трое были старше семидесяти девяти лет и получили травмы, упав с лестницы; один – мужчина средних лет, чей череп и левая височная доля были повреждены в результате нападения с применением тупого оружия; и один – рабочий, которого парализовало от шеи вниз после падения с лестницы на голову на высоте двадцати пяти футов). Был пациент с раком, восстанавливающийся после операции по удалению части легкого, и пациент, перенесший операцию по устранению аневризмы головного мозга.
Врачи и медсестры во время обхода пытались методично переходить из одной палаты в другую, но их постоянно прерывали: у пациента, состояние которого они считали стабилизированным, снова начиналось кровотечение; у другого, которого сняли с аппарата искусственной вентиляции легких, возникали проблемы с дыханием, и его снова приходилось подключать к аппарату. Трудно было представить, что они смогут настолько подняться над ежедневным потоком катастроф, чтобы беспокоиться о мелочах в каком-то контрольном списке.
И все же я обнаружил, что они заполняют эти страницы. В основном порядок поддерживали медсестры. Каждое утро старшая медсестра проходила по отделению с клипбордом в руках, проверяя, чтобы у каждого пациента на аппарате искусственной вентиляции легких кровать стояла под правильным углом, чтобы ему давали нужные лекарства и проводили нужные анализы. Каждый раз, когда врачи вводили центральную линию, медсестра следила за тем, чтобы контрольный список по центральной линии был заполнен и помещен в карту пациента. Просматривая больничные файлы, я обнаружил, что они неукоснительно выполняли эту процедуру более трех лет.
Билл был хитер, когда начинал. В своих первых беседах с администрацией больниц он не приказывал им использовать контрольный список центральных линий. Вместо этого он попросил их просто собрать данные об уровне инфицирования центральных линий. В начале 2004 года они обнаружили, что показатели инфицирования пациентов отделения интенсивной терапии в больницах Мичигана были выше, чем в среднем по стране, а в некоторых больницах – значительно выше. В больнице Синай-Грейс было зарегистрировано больше инфекций центральной линии, чем в 75 процентах американских больниц. Тем временем компания Blue Cross Blue Shield of Michigan согласилась предоставить больницам небольшие бонусы за участие в программе Билла. Контрольный список внезапно показался простым и логичным решением.
В рамках инициативы, получившей название Keystone Initiative, каждая больница назначила менеджера проекта для внедрения контрольного списка и участия в конференц-связи с Биллом для устранения неполадок два раза в месяц. Билл также настоял на том, чтобы больницы-участницы назначили в каждое подразделение старшего по больнице.
руководитель, который будет навещать сотрудников хотя бы раз в месяц, выслушивать их жалобы и помогать решать проблемы.
Руководители не хотели этого делать. Обычно они жили на совещаниях, беспокоясь о стратегии и бюджетах. Они не привыкли осваивать территорию пациентов и не чувствовали, что им там место. В некоторых местах они столкнулись с враждебностью, но их участие оказалось решающим. В первый же месяц руководители обнаружили, что хлоргексидиновое мыло, доказавшее, что оно снижает количество инфекций, передающихся по линиям, было доступно менее чем в трети отделений интенсивной терапии. Эту проблему могли решить только руководители. В течение нескольких недель все отделения интенсивной терапии в Мичигане были обеспечены этим мылом. Команды также пожаловались руководству больницы, что, хотя контрольный список требует, чтобы пациенты были полностью закрыты стерильной портьерой, когда устанавливаются линии, полноразмерные портьеры часто отсутствуют. Поэтому чиновники позаботились о том, чтобы занавески были в наличии. Затем они убедили компанию Arrow International, одного из крупнейших производителей центральных линий, выпустить новый набор, в который входили и драпировка, и хлоргексидин. В декабре 2006 года Keystone Initiative опубликовала свои результаты в знаменательной статье в New England Journal of Medicine. В течение первых трех месяцев реализации проекта уровень инфицирования центральной линии в отделениях интенсивной терапии Мичигана снизился на 66 процентов. В большинстве отделений интенсивной терапии – в том числе в больнице SinaiGrace – ежеквартальный уровень инфицирования снизился до нуля. Уровень инфицирования в Мичигане снизился настолько, что среднее отделение интенсивной терапии превзошло 90 процентов отделений интенсивной терапии по всей стране. За первые восемнадцать месяцев реализации инициативы Keystone Initiative больницы сэкономили 175 миллионов долларов США и более пятнадцатисот жизней. Успехи сохраняются уже несколько лет – и все из-за маленького глупого контрольного списка.
