Но у нас есть проблески того, что это возможно, по крайней мере, в некоторых уголках. Например, что такое жизненно важные показатели, которые регистрируются в каждой больнице, если не своего рода контрольный список? Состоящий из четырех физиологических показателей – температуры тела, пульса, кровяного давления и частоты дыхания – он дает медицинским работникам основное представление о том, насколько болен человек. Пропуск одного из этих показателей может быть опасен, как мы узнали. Возможно, три из них кажутся нормальными – пациент выглядит хорошо, – и вы склонны сказать: "Да все в порядке, отправляйте ее домой". Но, возможно, четвертый покажет лихорадку, низкое давление или учащенное сердцебиение, и его пропуск может стоить человеку жизни.
Средства для измерения жизненно важных показателей появились у врачей в начале двадцатого века, после того как ртутный термометр вошел в обиход, а русский врач Николай Коротков продемонстрировал, как использовать надувной рукав и стетоскоп для измерения артериального давления. Однако, несмотря на то что совокупное использование четырех признаков позволяло оценить состояние пациента точнее, чем использование любого из них по отдельности, врачи не могли надежно регистрировать их все.
В сложной обстановке эксперты сталкиваются с двумя основными трудностями. Первая – это несовершенство человеческой памяти и внимания, особенно когда речь идет о мирских, рутинных делах, которые легко упустить из виду под влиянием более насущных событий. (Когда пациента тошнит, а расстроенный член семьи спрашивает вас, что происходит, можно легко забыть, что вы не проверили пульс). Плохая память и рассеянность представляют особую опасность в процессах, которые инженеры называют "все или ничего": бежите ли вы в магазин, чтобы купить ингредиенты для торта, готовите ли самолет к взлету или оцениваете состояние больного в больнице, если вы упустите хотя бы одну ключевую вещь, вы можете вообще не прикладывать усилий.
Еще одна трудность, не менее коварная, заключается в том, что люди могут убаюкивать себя, пропуская шаги, даже если они их помнят. Ведь в сложных процессах некоторые шаги не всегда имеют значение. Возможно, кнопки управления лифтом в самолетах обычно не заперты, и проверка в большинстве случаев бессмысленна. Возможно, измерение всех четырех жизненно важных показателей выявляет тревожную проблему только у одного из пятидесяти пациентов. "Раньше таких проблем не возникало", – говорят люди. Пока однажды это не происходит.
Контрольные списки, похоже, обеспечивают защиту от таких неудач. Они напоминают нам о минимально необходимых шагах и делают их явными. Они не только предоставляют возможность проверки, но и настраивают на дисциплину, требующую более высоких результатов. Именно это и произошло с жизненно важными показателями – хотя заслуга в этом принадлежит не врачам.
Рутинная регистрация четырех жизненно важных показателей стала нормой в западных больницах только в 1960-х годах, когда медсестры приняли эту идею. Они разработали карты и формы для пациентов, включив в них эти признаки, по сути, создав для себя контрольный список.
Учитывая, что в течение дня или ночи медсестрам приходилось делать все необходимое для своих пациентов – выдавать им лекарства, перевязывать раны, устранять неполадки, – "карта жизненных показателей" позволяла не забывать каждые шесть часов или чаще, если медсестры считали это необходимым, проверять пульс, давление, температуру и дыхание пациента и точно оценивать его самочувствие.
В большинстве больниц медсестры с тех пор добавили пятый жизненно важный признак: боль, оцениваемую пациентами по шкале от одного до десяти. А медсестры разработали еще больше таких нововведений у постели больного – например, карты времени приема лекарств и краткие письменные планы ухода за каждым пациентом. Никто не называет их контрольными списками, но на самом деле это именно так. Они были приняты медсестрами, но не совсем перешли в медицину.
Диаграммы и контрольные списки – это скучные вещи для медсестер. Нам, врачам, с нашими дополнительными годами обучения и специализации, они никогда не понадобятся и не пригодятся.
Однако в 2001 году специалист по реанимации из больницы Джона Хопкинса по имени Питер Билл решил попробовать создать контрольный список для врачей. Он не пытался создать контрольный список, включающий в себя все, что может потребоваться бригадам реанимации в течение дня. Он разработал его для решения только одной из сотен возможных задач – той, которая едва не погубила Энтони ДеФилиппо: инфицирование центральной линии.
На листе обычной бумаги он наметил шаги, которые необходимо предпринять, чтобы избежать заражения при установке центральной линии. Врачи должны (1) вымыть руки с мылом, (2) очистить кожу пациента антисептиком хлоргексидином, (3) накрыть всего пациента стерильными шторами, (4) надеть маску, шапочку, стерильный халат и перчатки, и (5) наложить стерильную повязку на место введения линии после ее введения. Проверьте, проверьте, проверьте, проверьте, проверьте. Эти действия не требуют особых усилий; их знают и учат уже много лет. Поэтому казалось глупым составлять контрольный список для чего-то столь очевидного. Тем не менее Билл попросил медсестер в своем отделении интенсивной терапии в течение месяца наблюдать за врачами, которые ставили пациентам катетеры, и записывать, как часто они выполняли каждый шаг. Более чем у трети пациентов они пропускали хотя бы один из них.
В следующем месяце он и его команда убедили администрацию больницы Джона Хопкинса разрешить медсестрам останавливать врачей, если они увидят, что те пропускают какой-либо шаг в контрольном списке; медсестры также должны были каждый день спрашивать врачей, не нужно ли удалить какие-либо линии, чтобы не оставлять их дольше, чем необходимо. Это было революционно. У медсестер всегда были свои способы подтолкнуть врача к правильным действиям – от мягкого напоминания ("Вы не забыли надеть маску, доктор?") до более жестких методов (я сталкивался с тем, что медсестра осматривала меня, когда ей казалось, что я надел на пациента недостаточно плотные шторы). Но многие медсестры не уверены, что это их место и стоит ли та или иная мера конфронтации. (Действительно ли важно, задрапированы ли ноги пациента при проведении линии в грудь?) В новом правиле четко прописано: если врачи не выполняют все действия, медсестры должны получить поддержку администрации, чтобы вмешаться.
В течение года после этого Билл и его коллеги наблюдали за происходящим. Результаты были настолько впечатляющими, что они не были уверены, стоит ли им верить: десятидневная частота заражения через линию снизилась с 11 процентов до нуля. Поэтому они следили за пациентами еще пятнадцать месяцев. За весь период произошло только две инфекции на линии. Они подсчитали, что в одной больнице контрольный список предотвратил сорок три инфекции и восемь смертей, а также сэкономил два миллиона долларов на расходах.
Билл набрал еще коллег, и они протестировали еще несколько контрольных списков в отделении интенсивной терапии больницы Джона Хопкинса. Одна из них была направлена на то, чтобы медсестры наблюдали за пациентами на предмет боли не реже одного раза в четыре часа и своевременно давали обезболивающие препараты. Это позволило снизить вероятность того, что пациент будет терпеть боль без лечения, с 41 до 3 процентов. Они проверили контрольный список для пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, проверив, например, что врачи назначили антацидные препараты для профилактики язвы желудка и что голова каждого пациента была приподнята не менее чем на тридцать градусов, чтобы предотвратить попадание выделений из ротовой полости в дыхательное горло. Доля пациентов, не получавших рекомендованный уход, снизилась с 70 до 4 процентов, количество случаев пневмонии сократилось на четверть, а умерло на двадцать один пациент меньше, чем в предыдущем году. Исследователи обнаружили, что простое создание врачами и медсестрами в отделении интенсивной терапии собственных контрольных списков того, что, по их мнению, необходимо делать каждый день, улучшило последовательность ухода настолько, что средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии сократилась вдвое.
