Он спросил анестезиолога в палате, делал ли он что-нибудь другое за пятнадцать минут до остановки сердца.
Нет. Подождите. Да. У пациента был низкий уровень калия в обычных анализах, которые присылали во время первой части операции, когда в остальном все было в порядке, и анестезиолог назначил ему дозу калия, чтобы исправить ситуацию.
Я досадовал, что упустил такую возможность. Аномальный уровень калия – классическая причина асистолии. Об этом говорится в каждом учебнике. Я не мог поверить, что упустил ее из виду. Сильно низкий уровень калия может остановить сердце, и в этом случае корректирующая доза калия является лекарством. А избыток калия тоже может остановить сердце – именно так в штатах казнят заключенных.
Старший анестезиолог попросил показать висевший пакет с калием. Кто-то вытащил его из мусорного ведра, и тогда они поняли, в чем дело. Анестезиолог использовал неправильную концентрацию калия, в сто раз большую, чем предполагал. Другими словами, он дал пациенту смертельную передозировку калия.
Спустя столько времени было неясно, можно ли оживить пациента. Вполне возможно, что было уже слишком поздно. Но с этого момента они сделали все, что должны были сделать. Они делали инъекции инсулина и глюкозы, чтобы снизить токсичный уровень калия. Зная, что действие лекарств займет около пятнадцати минут – слишком долго, – они также ввели внутривенно кальций и ингаляционные дозы препарата под названием альбутерол, которые действуют быстрее. Уровень калия быстро снизился. И сердцебиение пациента действительно возобновилось.
Команда хирургов была настолько потрясена, что не была уверена в том, что сможет закончить операцию. Они не только чуть не убили человека, но и не смогли понять, как это произошло. Тем не менее они закончили операцию. Джон вышел и рассказал семье о случившемся. Ему и пациенту повезло. Мужчина поправился – почти так же, как если бы всего этого не было. Истории, которые хирурги рассказывают друг другу, часто связаны с шоком от неожиданности – штык в Сан-Франциско, остановка сердца, когда все казалось прекрасным, – а иногда и с сожалением об упущенных возможностях. Мы говорим о наших великих спасениях, но также и о наших великих неудачах, а они есть у каждого из нас. Они – часть нашей работы. Нам нравится думать, что мы все контролируем. Но рассказы Джона заставили меня задуматься о том, что действительно находится под нашим контролем, а что – нет.
В 1970-х годах философы Сэмюэл Горовиц и Аласдэр Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок, которое я прочитал во время обучения хирургии и с тех пор не перестаю над ним размышлять. Они пытались ответить на вопрос, почему мы терпим неудачу в том, что намереваемся сделать в этом мире. Одной из причин, по их мнению, является "необходимая ошибочность" – некоторые вещи, которые мы хотим сделать, просто не в наших силах. Мы не всеведущи и не всемогущи. Даже усовершенствованные технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Многое в мире и Вселенной находится – и будет оставаться – за пределами нашего понимания и контроля.
Однако есть значительные сферы, в которых контроль находится в пределах нашей досягаемости. Мы можем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людей от сердечных приступов и ножевых ранений. В таких сферах, отмечают Горовиц и Макинтайр, у нас есть всего две причины, по которым мы все же можем потерпеть неудачу.
Первая – это невежество: мы можем ошибаться, потому что наука дала нам лишь частичное понимание мира и того, как он устроен. Есть небоскребы, которые мы еще не умеем строить, снежные бури, которые мы не можем предсказать, сердечные приступы, которые мы еще не научились останавливать. Второй тип неудач философы называют неумелостью – потому что в этих случаях знания уже есть, но мы не умеем их правильно применять. Это и неправильно построенный и рухнувший небоскреб, и снежная буря, признаки которой метеоролог просто пропустил, и ножевое ранение от оружия, о котором забыли спросить врачи.
Размышляя о случаях Джона как о небольшом примере трудностей, с которыми мы сталкиваемся в медицине начала XXI века, я поразился тому, насколько сильно изменился баланс между невежеством и неумелостью. На протяжении почти всей истории человеческой жизнью управляло в основном невежество. Нигде это не было так очевидно, как в случае с постигшими нас болезнями. Мы почти ничего не знали о том, что их вызывает и что можно сделать для их устранения. Но за последние несколько десятилетий – и только за последние несколько десятилетий – наука восполнила достаточно знаний, чтобы неумелость стала для нас такой же проблемой, как и невежество.
Подумайте о сердечных приступах. Даже в 1950-х годах мы не имели представления о том, как их предотвратить или лечить. Например, мы не знали об опасности высокого кровяного давления, а если бы и знали, то не знали бы, что с ним делать. Первое безопасное лекарство для лечения гипертонии было разработано и убедительно доказано, что оно предотвращает болезнь, только в 1960-х годах. Мы не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о курении, ни о диабете.
Более того, если у кого-то случался сердечный приступ, мы не имели представления о том, как его лечить. Мы давали морфий от боли, возможно, кислород и на несколько недель переводили пациента на строгий постельный режим – ему даже не разрешалось вставать и ходить в туалет из страха нагрузить поврежденное сердце. Потом все молились, скрещивали пальцы и надеялись, что пациент выкарабкается из больницы и проведет остаток жизни дома в качестве сердечного калеки.
Сегодня, напротив, у нас есть как минимум дюжина эффективных способов снизить вероятность сердечного приступа: например, контролировать артериальное давление, назначить статины для снижения уровня холестерина и воспаления, ограничить уровень сахара в крови, регулярно заниматься спортом, помочь бросить курить, а при появлении первых признаков сердечного заболевания направить вас к кардиологу для получения дальнейших рекомендаций. Если у вас случится сердечный приступ, у нас есть целый набор эффективных методов лечения, которые могут не только спасти вашу жизнь, но и ограничить ущерб, нанесенный сердцу: У нас есть препараты для удаления тромбов, которые могут открыть заблокированные коронарные артерии; у нас есть сердечные катетеры, которые могут расширить их; у нас есть методы открытой хирургии сердца, которые позволяют обойти закупоренные сосуды; и мы узнали, что в некоторых случаях все, что нам нужно сделать, это отправить вас в постель с кислородом, аспирином, статинами и лекарствами от давления – через пару дней вы будете готовы отправиться домой и постепенно вернуться к своей обычной жизни.
Но теперь перед нами стоит проблема неумелости, или, может быть, "эптильности", – уверенности в том, что мы последовательно и правильно применяем имеющиеся у нас знания. Просто сделать правильный выбор лечения среди множества вариантов для пациента с инфарктом может быть сложно даже для опытных клиницистов. Более того, какой бы метод лечения ни был выбран, каждый из них сопряжен с множеством сложностей и "подводных камней". Тщательные исследования показали, например, что пациентам с инфарктом, которым проводится баллонная терапия сердца, ее следует проводить в течение девяноста минут после прибытия в больницу. После этого выживаемость резко снижается. На практике это означает, что в течение девяноста минут медицинские бригады должны завершить все исследования каждого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с болью в груди, поставить правильный диагноз и разработать план, обсудить решение с пациентом, получить его согласие на проведение процедуры, подтвердить отсутствие аллергии или медицинских проблем, которые необходимо учесть, подготовить катетерную лабораторию и бригаду, транспортировать пациента и приступить к работе.
Какова вероятность того, что все это произойдет в течение девяноста минут в средней больнице? В 2006 году она составляла менее 50 процентов.
