Я позвонил его сестре, ближайшей родственнице, и рассказал ей о ситуации. "Сделайте все, что в ваших силах", – сказала она.
Так мы и сделали. Мы ввели ему шприц с анестетиком, и один из ординаторов вставил ему в горло дыхательную трубку. Другой ординатор "выстроил его в ряд". Она ввела тонкую иглу и катетер длиной два дюйма через его вывернутое правое запястье в лучевую артерию, а затем пришила линию к коже шелковым швом. Затем она установила центральную линию – двенадцатидюймовый катетер, введенный в яремную вену на шее слева. После того как она пришила его на место, а рентгеновский снимок показал, что его кончик плавает именно там, где и должен – в полой вене у входа в сердце, – она провела третью, чуть более толстую линию, для диализа, через правую верхнюю часть груди в подключичную вену, глубоко под ключицей.
Мы подсоединили дыхательную трубку к шлангу от аппарата искусственной вентиляции легких и настроили его на четырнадцать принудительных вдохов стопроцентного кислорода каждую минуту. Мы регулировали давление и поток газа в аппарате искусственной вентиляции легких, как инженеры на пульте управления, пока не добились нужного уровня кислорода и углекислого газа в крови. Артериальная линия позволяла непрерывно измерять артериальное давление, и мы корректировали его лекарства, чтобы добиться нужного нам давления. Мы регулировали внутривенное введение жидкостей в соответствии с показателями венозного давления в яремной магистрали. Мы подключили его подключичную
Вставляли трубку в аппарат для диализа, и каждые несколько минут весь объем его крови проходил через эту искусственную почку и возвращался обратно в организм; небольшая корректировка тут и там, и мы могли изменять уровень калия, бикарбоната и соли. Нам нравилось представлять, что он – простая машина в наших руках.
Но его, конечно, не было. Мы как будто обзавелись рулем, несколькими приборами и органами управления, но на бешено мчащемся с горы 18-колесном автомобиле. Для поддержания нормального кровяного давления этого пациента требовались галлоны жидкости для внутривенного вливания и аптечная полка с лекарствами. Он находился на почти максимальной вентиляции легких. Его температура поднималась до 104 градусов. Менее 5 процентов пациентов с такой степенью органной недостаточности, как у ДеФилиппо, добираются до дома. Один неверный шаг может перечеркнуть эти ничтожные шансы.
Однако в течение десяти дней мы добились прогресса. Главной проблемой ДеФилиппо было повреждение печени в результате предыдущей операции: главный проток печени был разорван, и из него вытекала желчь, которая является едким веществом – она переваривает жиры, содержащиеся в пище, и, по сути, съедает его изнутри. Он был слишком болен, чтобы пережить операцию по устранению утечки. Поэтому, стабилизировав его состояние, мы попробовали применить временное решение – радиологи установили пластиковый дренаж, используя компьютерную томографию, через брюшную стенку в разорванный проток, чтобы вывести вытекающую желчь. Они обнаружили так много желчи, что пришлось установить три дренажа – один внутри протока и два вокруг него. Но по мере оттока желчи его лихорадка спала. Его потребность в кислороде и жидкости уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Он начал идти на поправку. Но на одиннадцатый день, когда мы уже готовились отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких, у него снова поднялась высокая температура, давление упало, а уровень кислорода в крови снова резко снизился. Его кожа стала липкой. Его бил озноб.
Мы не могли понять, что произошло. Казалось, что у него развилась инфекция, но рентген и компьютерная томография не выявили ее источника. Даже после того, как мы назначили ему четыре антибиотика, у него продолжала подниматься температура. Во время одного из таких приступов у него началась фибрилляция сердца. Был объявлен "синий код". Дюжина медсестер и врачей бросились к его постели, приложили к его груди электрические щипцы и ударили током. Сердце отозвалось и вернулось в ритм. Прошло еще два дня, прежде чем мы поняли, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность того, что одна из его линий инфицировалась, поэтому установили новые линии, а старые отправили в лабораторию для культивирования. Через сорок восемь часов пришли результаты. Все линии были заражены. Вероятно, инфекция зародилась в одной линии, которая, возможно, была загрязнена во время установки, и через кровоток ДеФилиппо распространилась на остальные. Затем все они стали передавать ему бактерии, вызывая лихорадку и резкое ухудшение состояния.
Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем как навредить, так и вылечить. Инфекции линий настолько распространены, что считаются обычным осложнением. Ежегодно в отделениях интенсивной терапии пациентам устанавливают пять миллионов линий, и национальная статистика показывает, что через десять дней 4 процента этих линий инфицируются. Линейные инфекции происходят у восьмидесяти тысяч человек в год в Соединенных Штатах и приводят к летальному исходу от 5 до 28 процентов случаев, в зависимости от того, насколько болен человек на начальном этапе. Те, кто выживает после линейных инфекций, в среднем проводят в реанимации на неделю дольше. И это лишь один из многих рисков. После десяти дней пребывания с мочевым катетером у 4 процентов американских пациентов отделения интенсивной терапии развивается инфекция мочевого пузыря. После десяти дней пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких у 6 процентов развивается бактериальная пневмония, которая в 40-45 процентах случаев приводит к смерти. В целом около половины пациентов отделения интенсивной терапии в конечном итоге сталкиваются с серьезными осложнениями, и после этого шансы на выживание резко падают.
Прошла еще неделя, прежде чем ДеФилиппо оправился от инфекций настолько, что его отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, и два месяца, прежде чем он покинул больницу. Слабый и ослабленный, он потерял свой бизнес по продаже лимузинов и дом, и ему пришлось переехать к сестре. Трубка, отводящая желчь, все еще болталась у него в животе; когда он окрепнет, мне предстояла операция по восстановлению главного желчного протока из печени. Но он выжил. Большинство людей в его ситуации не выживают.
Вот, собственно, и вся загадка современной медицины: у вас есть отчаянно больной пациент, и, чтобы иметь шанс спасти его, вы должны получить правильные знания, а затем убедиться, что 178 ежедневных задач, которые за этим следуют, выполнены правильно – несмотря на то, что на мониторе по бог знает какой причине сработала сигнализация, несмотря на то, что пациент на соседней кровати упал, несмотря на то, что медсестра высунула голову из-за шторы, чтобы спросить, не может ли кто-нибудь помочь "вскрыть грудную клетку этой дамы". Сложность на сложности. И даже специализация начинает казаться неадекватной. Так что же делать?
Ответом медицинской профессии стал переход от специализации к сверхспециализации. Например, я рассказал историю реанимации ДеФилиппо так, как будто я был тем, кто ухаживал за ним час за часом. Однако на самом деле это был интенсивист (так любят называть специалистов по интенсивной терапии). Будучи хирургом общего профиля, мне нравится думать, что я могу справиться с большинством клинических ситуаций. Но с ростом сложности интенсивной терапии ответственность все чаще перекладывается на суперспециалистов. За последнее десятилетие в большинстве крупных городов Америки и Европы открылись учебные программы, посвященные реаниматологии, и половина американских отделений интенсивной терапии теперь опирается на суперспециалистов.
Экспертиза – это мантра современной медицины. В начале двадцатого века для занятия медициной требовался только диплом о среднем образовании и годичная медицинская степень. К концу века все врачи должны были иметь диплом колледжа, четырехлетний медицинский диплом и еще от трех до семи лет обучения в ординатуре по отдельным специальностям – педиатрии, хирургии, неврологии и т. д. Однако в последние годы даже такой уровень подготовки оказывается недостаточным для новой сложной медицины. После ординатуры большинство молодых врачей сегодня проходят стажировку, добавляя от одного до трех лет обучения, скажем, лапароскопической хирургии, или детским нарушениям обмена веществ, или радиологии молочной железы, или реанимации. Молодой врач в наше время не так уж и молод: обычно вы начинаете самостоятельную практику только после тридцати лет.
