Столкнувшись с такими разнообразными и запутанными случаями – за один день у меня было шесть пациентов с шестью совершенно разными основными медицинскими проблемами и двадцатью шестью различными дополнительными диагнозами, – соблазнительно поверить, что ни у кого другого работа не может быть такой сложной, как у меня. Но чрезвычайная сложность – это правило почти для всех. Я спросил сотрудников отдела медицинских карт Harvard Vanguard, могут ли они запросить электронную систему о том, сколько различных проблем с пациентами в среднем посещает врач в год. Полученный ответ меня ошеломил. За год офисной практики – которая, по определению, не включает пациентов, наблюдаемых в больнице, – врачи оценивали в среднем 250 различных первичных заболеваний и состояний. У их пациентов было более девятисот других активных медицинских проблем, которые необходимо было принимать во внимание. Каждый врач выписывал около трехсот лекарств, назначал более ста различных лабораторных анализов и выполнял в среднем сорок различных офисных процедур – от вакцинации до вправления переломов.
Даже если учитывать только офисную работу, статистика все равно не охватывала всех болезней и состояний. Оказалось, что один из самых распространенных диагнозов – "Другое". В суматошный день, когда вы отстаете на два часа, а люди в приемной раздражены, вы можете не найти времени, чтобы записать точные диагностические коды в базу данных. Но даже если у вас есть время, вы часто обнаруживаете, что конкретные заболевания ваших пациентов в компьютерной системе отсутствуют.
Программное обеспечение, используемое в большинстве американских электронных карт, не успевает включать все заболевания, которые были открыты и отличимы друг от друга в последние годы. Однажды я наблюдал пациента с ганглионевробластомой (редкий вид опухоли надпочечника) и другого – с кошмарным генетическим заболеванием под названием синдром Ли-Фраумени, которое вызывает у наследников раковые опухоли в органах по всему телу. Ни одно из этих заболеваний еще не попало в выпадающие меню. Все, что я мог записать, – это многозначительное "Другое". Ученые продолжают сообщать о новых важных генетических находках, подтипах рака и других диагнозах – не говоря уже о методах лечения – почти еженедельно. Сложность растет так быстро, что даже компьютеры не успевают за ней.
Но не только широта и количество знаний сделали медицину сложной. Это еще и исполнение – практические действия, которые требуют от клиницистов знания. Именно в больнице можно увидеть, насколько сложной может быть эта задача. Яркий пример тому – отделение интенсивной терапии, где девочка, едва не утонувшая, провела большую часть своего выздоровления.
Это непрозрачный термин – интенсивная терапия. Специалисты в этой области предпочитают называть то, чем они занимаются, реанимацией, но это все равно не проясняет ситуацию. Ближе к делу стоит немедицинский термин "жизнеобеспечение". Повреждения, которые человеческое тело может пережить в наши дни, столь же удивительны, сколь и ужасны: раздавливание, горение, бомбардировка, разрыв аорты, разрыв толстой кишки, обширный инфаркт, бушующая инфекция. Когда-то эти недуги были неизменно смертельными. Теперь выживание – обычное дело, и в этом немалая заслуга реанимационных отделений, которые научились искусственно контролировать отказывающий организм. Обычно для этого требуется целый набор технологий – механический аппарат искусственной вентиляции легких и, возможно, трахеостомическая трубка, если отказали легкие, аортальный баллонный насос, если отказало сердце, аппарат для диализа, если не работают почки. Если вы без сознания и не можете есть, в желудок или кишечник хирургическим путем могут быть вставлены силиконовые трубки для кормления молочными смесями. Если кишечник слишком поврежден, растворы аминокислот, жирных кислот и глюкозы можно вливать прямо в кровь.
В любой день только в Соединенных Штатах около девяноста тысяч человек попадают в отделение интенсивной терапии. За год, по оценкам, это произойдет с пятью миллионами американцев, и в течение обычной жизни почти каждый из нас познакомится с застекленным отсеком отделения интенсивной терапии изнутри. От систем жизнеобеспечения, которые обеспечивают отделения интенсивной терапии, сегодня зависят самые разные области медицины: уход за недоношенными младенцами, за жертвами травм, инсультов и инфарктов, за пациентами, перенесшими операции на мозге, сердце, легких или крупных кровеносных сосудах. Критическая помощь становится все более значительной частью работы больниц. Пятьдесят лет назад отделений интенсивной терапии практически не существовало. Сейчас, если взять недавний случайный день в моей больнице, 155 из почти 700 наших пациентов находятся в отделении интенсивной терапии. Средний срок пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составляет четыре дня, а выживаемость – 86 процентов. Попасть в отделение интенсивной терапии, быть помещенным на механический аппарат искусственной вентиляции легких, вводить и выводить из него трубки и провода – это не приговор к смерти.
Но эти дни будут самыми опасными в вашей жизни.
Пятнадцать лет назад израильские ученые опубликовали исследование, в котором инженеры наблюдали за уходом за пациентами в отделениях интенсивной терапии в течение двадцати четырех часов. Они обнаружили, что средний пациент требует 178 отдельных действий в день, начиная от введения лекарства и заканчивая отсасыванием легких, и каждое из них связано с риском. Примечательно, что медсестры и врачи допускали ошибки всего в 1 проценте этих действий, но это все равно составляло в среднем две ошибки в день с каждым пациентом. Интенсивная терапия преуспевает только тогда, когда вероятность причинения вреда достаточно низка, чтобы преобладали шансы на благо. Это трудно. Есть опасность просто лежать без сознания в постели несколько дней. Мышцы атрофируются. Кости теряют массу. Образуются язвы. Вены начинают свертываться. Вам придется ежедневно растягивать и упражнять вялые конечности пациентов, чтобы избежать контрактур; делать подкожные инъекции препаратов для разжижения крови не менее двух раз в день, переворачивать пациентов в постели каждые несколько часов, купать их и менять постельное белье, не выбивая трубку или трубочку, чистить зубы дважды в день, чтобы избежать пневмонии из-за скопления бактерий во рту. Добавьте сюда аппарат искусственной вентиляции легких, диализ и уход за открытыми ранами, и трудности только нарастают.
История одного из моих пациентов наглядно показывает это. Энтони ДеФилиппо был сорокавосьмилетним водителем лимузина из Эверетта, штат Массачусетс, у которого началось кровотечение в муниципальной больнице во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу удалось остановить кровотечение, но печень ДеФилиппо была сильно повреждена, и в течение следующих нескольких дней он стал слишком болен для больничных условий. Я принял его для перевода, чтобы стабилизировать его состояние и решить, что делать. Когда он поступил в отделение интенсивной терапии в 1:30 утра в воскресенье, его лохматые черные волосы были прилипли к потному лбу, тело тряслось, а сердце билось со скоростью 114 ударов в минуту. Он был в бреду из-за лихорадки, шока и низкого уровня кислорода.
"Мне нужно выбраться!" – кричал он. "Мне нужно выбраться!" Он вцепился когтями в халат, кислородную маску, повязку, закрывающую рану на животе.
"Тони, все в порядке", – сказала ему медсестра. "Мы поможем вам.
Вы в больнице".
Он отпихнул ее с дороги – он был крупным мужчиной – и попытался свесить ноги с кровати. Мы усилили подачу кислорода, надели на его запястья матерчатые фиксаторы и попытались образумить его. В конце концов он устал и позволил нам взять кровь и дать ему антибиотики.
Результаты лабораторных исследований показали отказ печени и резкое повышение уровня лейкоцитов, что свидетельствовало об инфекции. Вскоре по его пустой моче стало ясно, что почки тоже отказали. В течение следующих нескольких часов его кровяное давление упало, дыхание ухудшилось, и он перешел от возбуждения к почти бессознательному состоянию. Все его системы органов, включая мозг, отключались.
