П.: Да.

Т.: Отлично, увидимся.

П.: Хорошо. Я думал о том мероприятии в Майами (встреча Ассоциации Гуманистических Психологов и Американской Ассоциации Психологов). Как она прошла?

Т.: О, отлично.

П.: Много разногласий?

Т.: Да. До встречи!

Я был очень увлечен в конце сеанса. Сейчас я провожу получасовые занятия по рационально-эмоциональной терапии, и этого вполне достаточно, так как на разговоры о прошлом пациента и на разъяснение его ощущений отводится немного времени. Большую часть времени, как это было на этом сеансе, я показываю ему, как мыслить о себе и окружающем мире более научно. Но я сознаю, что на этом занятии я начал разговор о его недостатке самодисциплины и проблемах с курением несколько поздно, и что было бы хорошо уделить этому чуть больше времени. Поскольку меня ждал другой пациент, я решил дать этому пациенту задание, чтобы он мог продолжать работать над некоторыми моментами, о которых мы говорили, и рассказать об этом подробнее на следующем занятии. Тогда я знал, что проверю его домашнее задание, особенно если он не выполнит его как следует, используя это, чтобы показать ему, какие рациональные и нерациональные убеждения он использовал. Результатом В явился недостаток самодисциплины (или Следствие — С). И затем я бы смог заставить его сопротивляться (В) его иррациональным убеждениям и, предположительно, разрешить вопрос с двумя результатами (Е). Первый — когнитивный результат, или изменение философии: «Я не могу курить и сохранить хорошее здоровье. Бросить курить не так ужасно, но довольно сложно; но в дальнейшем курить — еще более сложно». Второй — я надеялся, что пациент разберется с поведенческим или эмоциональным результатом: значительное повышение его устойчивости к расстройству и ощущение относительной легкости при достижении нужной самодисциплины. Хотя я не был полностью доволен таким внезапным окончанием сеанса, я чувствовал, что за этим последует логическое продолжение терапевтической работы на следующем занятии.

Проводя подробный обзор литературы, посвященной психотерапии фобий, Дж. В. Эндрюс (Andrews) указывает: «Похоже, что фобии состоят из двух главных компонентов — избегания и зависимости». Для борьбы с этими стремлениями он рекомендует использовать подход, также состоящий из двух элементов. Первым элементом лечебной стратегии является поддержка, которую врач должен оказывать пациенту, страдающему фобией: это является дополнением к зависимости, которая свойственна таким пациентам. Однако наряду с таким поддерживающим отношением врач вводит совершенно новый элемент: он начинает использовать свою ведущую, направляющую и помогающую роль для того, чтобы заставить пациента стать более уверенным в себе и бороться со своими страхами целенаправленно. Таким образом, этот метод поощрения является лобовой атакой на избегание, которое являлось главной стратегией фобии до начала лечения.

Опытный врач охотно согласится с утверждениями Эндрюса. У каждого, кто наблюдал достаточное количество людей с серьезными фобиями, складывается впечатление, что большинство из них не просто страдают нервными расстройствами, а являются психически больными людьми. Они строго придерживаются двух неправильных мнений: а) мир слишком велик и опасен для них, и его необходимо изменить; б) они не могут справиться с этим в одиночку и, следовательно, отчаянно нуждаются в согласии, любви и поддержке других людей для того, чтобы принять самих себя и хотя бы как-нибудь существовать в этом мире.

Действительно, все серьезные фобии имеют в своей основе множество страхов, а не какой-то один, заставляющий людей обращаться за помощью. Люди, страдающие такими фобиями, требуют определенности в мире, в котором никто из нас не может найти ничего абсолютного или определенного. Кроме того, что они обвиняют Вселенную в том, что она так жестко поступает с ними, они осуждают себя за неспособность успешно справляться с этим. Их отношение к жизни так же нереалистично, как и отношение людей, страдающих галлюцинациями и кататонией, и других, не способных быть устойчивыми к фрустрации, рисковать и находить какое-то счастье для себя в этой сложной игре жизни.

Можно ли облегчить состояние таких людей? Да, конечно. Складывается впечатление, что большинство из них избавляются от своих специфических фобий без всякого лечения. Например, некоторые из них боятся ездить на машине. Если им приходится делать это, чтобы поехать на работу или встретиться с любимой девушкой, то они заставляют себя думать и действовать вопреки своим страхам. После такой полной победы эти люди порой даже забывают, что их когда-то беспокоили эти страхи.

В основе фобий обычно лежит то, что Л. Брегер и Дж. Л. Мак-Гоф назвали «рядом центральных стратегий (или программ), которые являются ведущими в адаптации человека в окружающей среде», или, словами Эндрюса, «они возникают не вследствие единичного, обособленного переживания, которое дает начало столь же обособленной привычке, но как проявление гораздо более широкого ряда моделей, управляющих избеганием». Следовательно, очень часто избавление от определенного симптома не так уж помогает таким пациентам, так как они легко могут, а чаще всего так и бывает, начать бояться любого другого неопасного объекта или события. Реальное лечение обычно состоит в том, чтобы человек, страдающий фобией, понял, что на самом деле на свете нет ужасающих или непоправимых вещей. Следовательно, почти всегда страх уменьшается, но фобия не исчезает, и лечение остается неполным.

В рационально-эмоциональной терапии делается попытка заставить клиента рассердиться на свою фобическую реакцию, чтобы преодолеть лежащие в ее основе проблемы, а не просто ведется борьба с симптомами. Но по опыту известно, что многие пациенты не желают идти этим путем; так что их обучают методам преодоления. Таким образом, им предоставляется выбор между работой лишь над существующими в данный момент симптомами или работой над их склонностью к созданию фобий. Врач старается убедить их выбрать последний, более глобальный подход; но если они этого не сделают, он примет выбор этого ограниченного лечения философски.

Приведем несколько случаев, чтобы показать, каким образом проводится рационально-эмоциональная терапия фобий. Пациентка, 27-летняя стенографистка, занимала должность ниже своих умственных способностей и образования, потому что чувствовала себя «грязной», посещая определенные места в городе, например, метро и разные части города. Следовательно, ей приходилось искать работу поблизости от своего дома. Несмотря на то, что она была привлекательна и имела нормальные сексуальные желания, она редко ходила на свидания, так как люди, с которыми она встречалась, настаивали на посещении мест, в которых она не могла находиться или ей приходилось говорить о своих мыслях по поводу «грязи», что она делала неохотно. Она целиком зависела от родителей с тех пор, как столь сурово ограничила свою жизнь, поддавшись своей фобии. Она нормально общалась с людьми, которые работали вместе с ней в офисе, но у нее не было настоящей социальной жизни из-за собственных ограничений.

В случае с этой пациенткой я использовал ряд методов, к которым часто прибегают в рационально-эмоциональной терапии.

Прежде всего, я был в высшей степени активно-директивным. Вследствие целенаправленного опроса я вытянул из пациентки факты относительно ее проблемы, а также краткую историю ее жизни, из которой следовало, что она всегда была застенчивой и склонной к уединению, но что ее страх «загрязнения» возник лишь тогда, когда она столкнулась с тремя проблемами: свидания; мастурбация; успеваемость в школе.

Она выросла в строгой семье методистов и считала, что во всем должна достичь успехов, а также быть сексуально «чистой». Ее требования к себе в то время были обременительны и, не желая смотреть правде в глаза, она нашла оправдания. Что определенные люди и места «загрязнены» — для того чтобы избежать опасности и не мучиться из-за мастурбации. Годы шли, ее попытки защитить себя от жизненных проблем приводили к новым неудачам, так как она не могла ходить на свидания, посещать колледж. Она могла только работать на низкооплачиваемых работах — она наказывала себя все более сурово и чувствовала себя полной неудачницей. В конце концов, она стала осуждать себя за свои «дурацкие» симптомы и стала ценить себя еще меньше, чем прежде.