В дальнейшем было проведено самое крупное исследование проблем женского здоровья Women’s Health Initiative (WHI), в котором приняли участие женщины в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст участниц составил 63 года, что на 10 лет превышает средний возраст наступления менопаузы. Женщинам с сохранной маткой давали плацебо или однократную дозу лошадиного эстрогена и синтетического прогестагена (медроксипрогестерона ацетата). Женщины с удаленной маткой были рандомизированы для получения плацебо или только перорального конъюгированного лошадиного эстрогена. Исходами исследования были неблагоприятные сердечно-сосудистые события, минеральная плотность костей и рак молочной железы.

Исследование WHI было остановлено в 2002 году из-за избыточного количества нежелательных явлений, включая сердечно-сосудистые исходы в виде ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и венозной тромбоэмболии. Эти результаты коренным образом изменили клиническую практику назначения менопаузальной гормональной терапии при симптомах менопаузы и хронических «возрастных» заболеваниях, таких как остеопороз. Назначение данной терапии стало намного более осторожным, хотя менопаузальная гормональная терапия весьма эффективна в профилактике и лечении многих состояний.

Впоследствии в течение примерно 15 лет появилось несколько критических замечаний в адрес WHI, которые также необходимо учитывать. Во-первых, у женщин в WHI менопауза прошла много лет назад, и таким образом результаты не могут быть обобщены для женщин, которые применяют менопаузальную гормональную терапию незадолго до начала и сразу после наступления менопаузы.

Существует даже так называемая гипотеза времени: данные, полученные на экспериментальных животных, указывают на то, что сроки начала гормонального лечения незадолго до менопаузы или овариэктомии имеют решающее значение для предотвращения возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Действительно, последующий анализ данных WHI, в котором женщины были распределены по возрасту менопаузы на момент начала лечения, предполагает, что у женщин, которые начали менопаузальную гормональную терапию не позднее чем через 5 лет после начала менопаузы, наблюдалось снижение кальцификации коронарных артерий, меньшее количество инфаркта миокарда и более низкая смертность от всех причин по сравнению с теми, кто был рандомизирован после этого момента.

Кроме того, датское исследование профилактики остеопороза (DOPS), которое началось одновременно с WHI, включало женщин в возрасте 45–58 лет. И хотя их лечили различными составами гормональных препаратов, после 11 лет наблюдения количество инфарктов миокарда, частота сердечной недостаточности и смертность были снижены у женщин, получавших лечение, по сравнению с контрольной группой.

Исследование раннего и позднего вмешательства (ELITE) напрямую проверяло гипотезу о сроках. В нем приняли участие две возрастные группы женщин: ранняя группа в возрасте 55 лет и поздняя группа в возрасте 65 лет. После 5 лет приема эстрогенов прогрессирование атеросклеротических бляшек, измеренное по толщине интима-медиа сонной артерии, было ниже в группе раннего возраста, получавшей лечение, по сравнению с группой плацебо. В группе же позднего возраста скорость прогрессирования бляшки в сонной артерии была одинаковой между теми, кто получал лечение, и контрольной группой.

Другая критика WHI заключалась в том, что вывод, основанный на однократной дозе и применении лошадиного эстрогена, был распространен на все гормональные продукты, включая те, которые содержат эндогенную форму эстрогена 17[3-эстрадиол, и на те, которые могут быть доставлены чрескожно. Да, в многоцентровом исследовании случай-контроль Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) риск развития венозного тромбоза был примерно в четыре раза выше у женщин, использующих таблетированные препараты, по сравнению с теми, кто использует чрескожные препараты, что связано с особенностями метаболизма женских половых гормонов и их влиянием на печень.

Кроме того, использование микронизированного прогестерона также имело более низкий риск развития венозной тромбоэмболии, чем применение синтетических прогестагенов. На риск венозной тромбоэмболии при использовании менопаузальной гормональной терапии также влияют протромботические мутации.

Таким образом при оценке влияния половых гормонов на сердечно-сосудистую функцию у женщин необходимо учитывать время начала лечения, тип, дозу и состав продукта, существующий профиль сердечно-сосудистого риска у женщины и потенциальные фармакогеномные эффекты гормонов на интересующий исход.

Рекомендации

1 На сегодняшний день Европейское общество кардиологов не советует назначение менопаузальной гормональной терапии с целью снижения рисков болезней сердца и сосудов.

2 Менопаузальная гормональная терапия назначается на минимально необходимый срок (для коррекции приливов, сухости влагалища и прочих симптомов).

3 Менопаузальную гормональную терапию следует начинать в ранние сроки наступления менопаузы.

4 Перед ее назначением и на фоне лечения обязательны контрольные УЗИ молочных желез и малого таза.

5 При наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний гормональная терапия назначается аккуратно.

6 Трансдермальный путь имеет преимущества в плане более низкого риска тромбозов.

Беременность и кардиальные риски

На своих приемах я часто очень долго пытаю женщин насчет их беременности и родов. И это не праздный интерес. Дело в том, что очень многое из происходящего в этот период может иметь значение в будущем и давать дополнительную информацию врачу.

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, встречается в 10–15 % беременностей. Пациентки обычно получают гипотензивную терапию, и их давление нормализуется. Но в дальнейшем у женщин, которые столкнулись с повышением давления в этот период, на всю жизнь повышен риск гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний. Не установлено, повышается ли сердечно-сосудистый риск после артериальной гипертензии беременных вне зависимости от обычных классических факторов риска.

Также у женщин с артериальной гипертензией во время беременности повышен риск развития сахарного диабета. Между родами и развитием этих отдаленных последствий могут пройти годы и десятки лет.

До 12 % случаев беременности протекает с преэклампсией (артериальная гипертензия и белок в моче), что увеличит сердечно-сосудистый риск женщины в два раза по сравнению с остальными. При этом риск развития самой гипертонической болезни в будущем просто колоссальный.

При беременности активно выявляют сахарный диабет беременных, сейчас для этого проводят глюкозотолерантный тест.

Такой диагноз во время беременности значительно повышает риск будущего сахарного диабета.

У 50 % женщин с сахарным диабетом беременных в течение пяти лет после рождения ребенка разовьется обычный сахарный диабет. Также такие женщины имеют двукратное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

С повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний также связано и рождение раньше срока, мертворождение и рождение крупных (от 4 кг) детей.

Что делать с этими рисками, о которых природа сообщила во время беременности? Максимально корректировать образ жизни и буквально бегом – от сахарного диабета, гипертензин п сердечно-сосудистых осложнений.

Сон крайне важен для нас. Здоровый сон – одна из базовых потребностей. С повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний связаны различные виды нарушения сна, а также его слишком маленькая или, наоборот, большая продолжительность.

Оптимальным считается семь часов сна в сутки, но есть и «индивидуальные нормы» у каждого человека. Опять возмущаюсь – вроде как XX век, индустриализация, машины многое заменяют, а люди все больше работают и все меньше спят. Хотя потребность в сне сложилась эволюционно и не меняется, однако повсеместно в городах часы сна у людей уменьшаются. Даже я сейчас пишу эту главу о недостатке сна, когда на моих часах 00:40.