1. FibroTest, с помощью которого определяют наличие и степень развития фиброза [53, 101, 142, 177, 242]. Для удобства интерпретации результаты анализов представляются в виде цветного графического изображения. По данной схеме осуществляется перевод тяжести фиброза в систему METAVIR, Ishak или Knodell. Значения, находящиеся в пределах 0–0,31, сигнализируют о минимальных проявлениях или полном отсутствии фиброза печени. Показатели, находящиеся в диапазоне 0,32–0,58 подтверждают портальный фиброз печени с наличием соединительнотканных прослоек (септ) или без них. При множественных порто-центральных септах (мостовидном фиброзе печени) или циррозе показатели фибротеста находятся в пределах 0,59–1. Стадии фиброза (F0-F4) отображаются согласно по международной общепринятой системе METAVIR. Тест имеет высокую надежность при выраженных стадиях фиброза – прогностическая ценность отрицательного (NPV – negative predictive value) и положительного (PPV – positive predictive value) результата составляет 90 и 70% соответственно. Следует учесть, что результаты FibroTest могут быть не достоверны при высоком цитолизе, высокой концентрации ЛПВП, синдроме Жильбера.
2. ActiTest позволяет определить активность некротически-воспалительного процесса.
Степени некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) также отображаются согласно по международной общепринятой системе METAVIR.
3. SteatoTest – наличие и степень стеатоза печени (аналогично на основании интерпретации показателей биохимического анализа крови).
4. AshTest – наличие алкогольного стеатогепатита.
5. NashTest – наличие НАСГ.
Данный метод исследования можно использовать на всех стадиях НАЖБП, в виду наличия возможности определения как уровня активности, так и стеатоза, фиброза (цирроза) печени, в т.ч. для проведения дифференциальной диагностики между этиологией стеатоза печени, но в виду его высокой стоимости (средняя стоимость по центральному федеральному округу 17000 руб. в 2022 году) и отсутствия метода в структуре ОМС его применение в широкой клинической практике затруднительно, особенно, учитывая необходимость длительного динамического мониторинга.
Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация в клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП описывают два отдельных метода диагностики ФиброМакс и Фиброметр. Фибромакс включает в себя 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: а-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. С его помощью можно дифференцировать фиброз (F1—F3) от цирроза печени (F4), Фиброметр включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови – альфа-2-макроглобулин, ГГТ, мочевину, протромбиновый индекс (%), тромбоциты, позволяющие оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1—F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4).
Также для выявления выраженного фиброза печени предлагается использовать шкалу BARD с учетом показателей ИМТ (1 балл при значении ≥28 кг/м2), наличия или отсутствия СД (1 балл при наличии у пациента СД), и соотношение показателей АСТ/АЛТ (2 балла при значении ≥0,8). При несоответствии каждому из критериев показатель равен 0. Количество баллов 0–1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%) [39, 49, 63, 234].
Европейские и американские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения в рамках неинвазивной диагностики НАЖБП выделяют следующие комплексные показатели (индексы)[155, 177, 183, 194, 220, 242, 256, 262, 268, 279, 285]:
1. Индекс ожирения печени (fatty liver index; FLI) вычисляется на основании данных о ИМТ (кг/м2), обхвате талии (см), ГГТ, ТГ (по формуле или при помощи онлайн калькулятора). Индекс <30 говорит об отсутствии стеатоза печени, в пределах 30-60 – результат сомнительный, нужны дополнительные методы диагностики, 60-100 – у пациента имеется стеатоз печени [177, 183].
2. SteatoTest соответствует понятию ФиброМакс (по мнению многих авторов и действующих клинических лабораторий), включает те же 10 показателей биохимического анализа крови (альфа 2 макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин и глюкоза). В процессе диагностики аналогично учитывается возраст, пол, вес и рост пациента [268].
3. Шкала содержания жира при НАЖБП (NAFLD liver fat score; NLFS) вычисляется на основании наличия или отсутствия метаболического синдрома, сахарного диабета, и показателях биохимического анализа крови: инсулина (мЕ/л), АСТ, АЛТ. Оптимальное пороговое значение для НАЖБП составляет -0,640, таким образом у пациентов, имеющих индекс меньше указанного, стеатоз печени исключается, а у пациентов индексом большим, чем -0,640, стеатоз печени вероятен и их следует направлять на УЗИ печени или другие диагностические методы. Данная шкала также доступна в электронной версии с онлайн вычислением индекса.
4. Шкала фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score; NFS) стратифицирует степень фиброза печени на основании анализа следующих показателей: возраст, ИМТ (кг/м2), наличие или отсутствие сахарного диабета, тромбоциты, альбумин, АЛТ, АСТ. Вычисления проводятся как вручную по формуле, так и с использованием онлайн калькулятора. Индекс <-1,455 говорит об отсутствии клинически незначимого фиброза печени (F1) и F2, в пределах -1,455 – 0,675 –результат сомнительный, нужны дополнительные методы диагностики,> 0,675 – у пациента имеется клинически значимый фиброз печени (F3) или цирроз печени (F4). Данный метод диагностики нашел широкое применение в странах Европы и США и вошел в систему оценки тактики ведения пациента с НАЖБП. В том числе, на основе результатов данного метода в комплексе с результатами, полученные при эластографии печени имеется алгоритм действий касаемо необходимости выполнения биопсии печени [54, 95, 97, 170, 197, 212, 218, 228]. Аналогичная шкала также предложена в клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации.
5. Расширенная шкала фиброза печени (Enhanced liver Fibrosis, ELF) основана на принципе определения в крови количественного соотношения органических соединений, свойственных для процесса фиброза, т.е. прямых маркеров фиброза печени. К ним относятся: гиалуроновая кислота (HA), аминотерминальный пептид проколлагена III (PIIINP), тканевой ингибитор металлопротеиназы (TIMP-1). Результат ELF-теста выдается в виде коэффициента соотношения всех трех маркеров фиброза. Результат ниже 7,7 интерпретируется как отсутствие фиброза или клинически незначимый фиброз. Коэффициент свыше 9,8 – расценивается как фиброз F3-F4. К сожалению, применение данного метода в рамках обязательного и дополнительного медицинского страхования в Российской Федерации представляется маловероятным в виду высокой стоимости и сложности выполнения, несмотря на его высокую точность, чувствительность и специфичность.
6. FibroTest [53, 101, 142, 177, 242] соответствует российскому тесту ФиброМакс (по определению Российского общества по изучению печени), включает аналогичные биохимические показатели (а-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин) и официально признан американскими и европейскими гепатологами в качестве альтернативы пункционной биопсии [184, 330].
7. Индекс фиброза-4 (fibrosis 4 calculator; FIB-4) оценивается по показателям возраста, АСТ, АЛТ, уровню тромбоцитов. Для пациентов с НАЖБП индекс фиброза-4 <1,30 свидетельствует об отсутствии фиброза (F0) или о наличии клинически незначимого фиброза печени (F1), индекс> 2,67 указывает на наличие выраженного фиброза (F3) или цирроза печени (F4). Данный метод, также, как и NFS, широко используется в Европейских странах и США [155, 177, 183, 194, 220, 242].
