С 1995 года для оценки содержания жира применяется плетизмографический метод [278]. Главным отличием от гидроденситометрии является пребывание пациента в ходе обследования в небольшой специально сконструированной герметичной кабине, заполненной обычным воздухом, а не в воде. Данная разновидность называется воздушной плетизмографией. Метод основан на исследовании сосудистого тонуса и кровотока в сосудах мелкого калибра, путем графической регистрации пульсовых и более медленных колебаний объема какой-либо части тела, связанных с динамикой кровенаполнения сосудов. Поскольку жировая ткань легче, так как там находится меньше кровеносных сосудов, чем в мышечной, можно подсчитать отношение жировой и безжировой тканей, исходя из индивидуальной плотности. Для подсчета плотности необходимо знать вес и объем тела. Данная методика занимает достаточно много времени. Аппараты для проведения этого метода имеют высокую стоимость, они малоподвижны, не нашли широкого применения в рутинной клинической практике.
Для оценки жировой массы тела также используется метод инфракрасного отражения. Портативные устройства в виде источника инфракрасного излучения, снабженного световодом, принимающим детектором и микропроцессором, выпускает компания автоматически оценивают процентное соотношение жировой массы по характеристикам отраженного излучения в участке доминантного бицепса. Метод основан на различиях спектральных характеристик поглощения электромагнитного излучения разными компонентами состава тела.
В специализированных лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения масс-спектрального анализа возможно вычисление общего содержания воды в организме на основании степени растворения определенной дозы дейтерия (тяжелого водорода) в слюне или моче. Жир тела не содержит воду, безжировая ткань содержит, в среднем 73% воды [208, 211, 217, 239]. Таким образом, оценивая содержание воды в организме, возможно вычисление объема мышечной массы тела или безжировой массы тела и расчет жировой массы. Данный метод затратен как по стоимости, так и по времени. В рутинной клинической практике не используется.
Метод неинвазивной биоимпедансометрии основан на измерении электрического сопротивления биологических тканей и в настоящее время представлен широким модельным рядом, который включает в себя как полный, так и «усеченный» анализ, в зависимости от количества присутствующих отведений; но даже биоимпедансометрия, произведенная на анализаторе в виде весов, имеющих лишь детекторы для пяточных областей, позволяет определить основные, необходимые показатели для диагностики ожирения: уровень жировой массы, уровень воды в организме, скорость основного обмена веществ [44, 63, 104, 152, 170, 176, 178, 182, 198, 216, 222, 223, 278, 281, 289, 294]. У подавляющего большинства анализаторов в настоящее время имеется возможность динамического сохранения данных (дни, недели, месяцы, годы) с последующим построением «трендов» с использованием интересующих врача показателей для определения эффективности тактики лечения пациента с избыточной массой тела или ожирением. Данный метод прост в использовании, финансово доступен и не является лучевым методом, что позволяет его использовать для скрининга пациентов с предполагаемым наличием МС. Среди недостатков данного метода – малая распространенность в медицинских организациях (МО) в связи с тем, что биоимпедансный анализ не входит в структуру обязательного медицинского страхования (ОМС), отсутствие визуализации жировой ткани, невозможность проведения дифференциации между висцеральным и подкожным жиром.
Еще один метод определения МС – ДРА в режиме «Все тело», основан на двух-пучковом рентгеновском сканировании тела с последующим выявлением плотности тканей [121, 152, 165, 176, 178, 189, 216, 223, 232, 238, 294]. Помимо количественного определения показателей, доступных при проведении БИМ, у данного метода есть возможность автоматического вычисления ИМЖ – показателя, имеющего большую объективность, нежели ИМТ, определение типа ожирения (андроидного и гиноидного), а также соотношение подкожной и висцеральной жировой ткани. Также специалист лучевой диагностики самостоятельно качественно, полуколичественно и количественно оценивает распределение жировой ткани по областям тела. Большое значение для количественной диагностики абдоминального ожирение имеют показатели: объема, площади, массы висцерального и подкожного жира, а также структура абдоминального ожирения, которую возможно оценить в динамике [30, 55, 174, 239]. Лучевая нагрузка при максимальных настройках оборудования для проведения данного исследования (для пациентов с ожирением II степени и выше, 13 минут на 1 скан) составляет 3 мкЗв, что более чем в 4000 раз меньше средней лучевой нагрузки при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости без контрастирования (13 мЗв). Относительно малая лучевая нагрузка, визуальная, полуколичественная и количественная оценка, возможность динамического наблюдения за пациентом в странах Европы перевели ДРА в статус «золотого стандарта» в исследовании пациентов с МС [152, 165, 178, 223]. Но в виду визуального «наслоения» подкожного и висцерального жира друг на друга на определенном уровне исследования имеется также необходимость проведения дополнительных методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ и проведение научных исследований, с целью поиска дополнительных траекторий прохождения рентгеновских лучей, вариаций положения пациента во время процедуры и создания программного обеспечения, позволяющего с высокой точностью дифференцировать местоположение и давать количественную характеристику подкожного и висцерального жира в выбранных областях.
Ультразвуковой метод исследования позволяет визуально и количественно оценить, как толщину подкожного, так и висцерального жира на разных уровнях, которые тесно связаны с развитием МС [63, 171, 176, 178, 182, 198, 208, 217, 223, 273, 283, 284, 287]. Рекомендуется использовать датчик линейного или конвексного типа с рабочей частотой 3,5-7,5 МГц (или выше до 18 МГц), с его постановкой по срединной линии живота на уровне проекции тела поясничного позвонка L4 для определения подкожного жира и определения толщины висцерального жира от передней стенки аорты до переднего контура прямых мышц живота. Также имеется другая методика, при которой пациент предварительно перед исследованием выпивает 200 мл дегазированной жидкости для перорального контрастирования желудка и вычисление толщины висцерального жира производится по формуле S=l-h, где l – это расстояние между белой линией живота и передней стенкой аорты, а h – расстояние между стенками желудка. В случае если толщина висцерального жира превышает 30 мм, можно говорить о наличии у пациента висцерального ожирения. Данные показатели увеличиваются параллельно с увеличением ИМТ, ИМЖ, объемом талии [63, 82, 170, 171, 178, 182, 198, 208, 211]. С увеличением массы тела, преимущественно растет показатель толщины висцерального жира у мужчин и подкожного – у женщин при андроидном типе ожирения. Несмотря на данные о перспективных и показательных возможностях УЗИ в оценке как подкожного, так и висцерального жира, далеко не все возможные пути в этом направлении изучены, но в виду доступности метода, его широкого распространения и его относительной сопоставимости с результатами МРТ жировой ткани (r=0,64) [3, 55, 75, 115, 121, 189, 217, 218] его можно использовать рутинно для определения вышеупомянутых показателей в качестве скрининга и для динамического наблюдения для больных с ожирением и МС.
МСКТ на протяжении длительного времени использовалась только как дополнительный метод в сфере измерения антропометрических данных: сагиттального диаметра среза тела; окружности талии, окружности бедер и отношения этих показателей. Установлено, что сагиттальный диаметр (с его оценкой на уровне поясничных позвонков L4—L5) является более четким косвенным показателем объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ), чем измерение обхвата талии и оценка соотношения ОТ/ОБ [170, 178, 198, 208, 211]; позднее представилось возможным определять объемные характеристики тканей. ВЖТ в нативном изображении, получаемом при МСКТ – свободного жира, расположенного внутри брюшной полости, в том числе жира сальникового, ретро- и экстраперитонеального, мезентериального, исключая жир паренхиматозных органов. Показатели плотности жировой ткани находятся в диапазоне от –30 до –190 единиц Хаунсфилда (HU) [36, 55, 75, 115]. Практически все авторы утверждают, что наиболее существенным показателем висцерального ожирения является его количественная характеристика, а именно площадь, занимаемая висцеральным жиром (с ее оценкой, проведенной на одном срезе и на определенном уровне). В настоящий момент существует несколько теорий по адекватному выбору уровня срезов. Идея производить оценку на пупочном уровне принадлежит ученому G.A. Borkan, который обнаружил, что здесь находится наибольшее количество жировой ткани и лучше прослеживается граница разделения подкожного и интраабдоминального слоя. Однако L. Sjöström в свою очередь предположил, что исследования на этом уровне являются недостаточно полноценными и точными, так как пупок у лразных юдей, страдающих ожирением (или даже имеющих избыточную массу тела) может находиться на разных уровнях относительно позвоночника, что может внести значительные погрешность как при оценке показателей у одного пациента, так и у людей определенной выборки. Так, необходимо ориентироваться именно на скелет. В ходе исследований было обнаружено, что у женщин как пре-, так и постменопаузального возраста с разной массой тела площадь ВЖТ на уровне поясничных позвонков L4—L5 более 110 см2 сопряжена с возрастанием риска развития ССЗ, а мужчины подвергаются риску сердечных заболеваний при площади ВЖТ более 131 см2. Некоторые авторы говорят о возможности оценки не только абсолютных, но и относительных показателей висцерального жира с их количественным выражением. Так, японские и корейские ученые вводят в практику коэффициент соотношения подкожного (ПКЖ) и висцерального жира (ВЖТ/ПКЖ) [63, 152, 170]. Доказано, что указанное соотношение имеет связь с нарушением глюкозного и жирового обмена веществ у людей, страдающих ожирением. Эти метаболические показатели были значительно выше в так называемой висцеральной группе (с уровнем ВЖТ/ПКЖ не менее 0,4), чем в «подкожной» группе (с уровнем ВЖТ/ПКЖ менее 0,4).
