– навыки разомкнутого цикла – циклы, в которых каждое действие не имеет жёсткой связи ни с предыдущим, ни с последующим. Например, навык беседы врача-психиатра с пациентом. Такая беседа ведётся каждым врачом по своему, и каждый пациент требует особого подхода к себе. От профессионализма в данном случае результат зависит на 90–95 %, но выявить здесь собственно апраксию, отличить её от непрофессионализма или халатности достаточно сложно, если возможно вообще, поскольку ситуация в целом определяется факторами психологии, а не очаговым выпадением функции;

– навыки промежуточного цикла – циклы, в которых каждое действие может иметь жёсткую связь с предыдущим или последующим, но может её и не иметь. Например, навык оказания неотложной помощи утопающему. Установлено, что подобные навыки забываются довольно быстро у вполне адекватных лиц, но едва ли можно найти описание апраксии по отношению к ним.

Можно предположить также, что чем позже приобретается навык, чем он сложнее и реже используется, тем более вероятно, что он исчезнет скорее в силу мнестико-интеллектуального снижения и лишь во вторую очередь в результате апраксии.

Инструментальные бытовые навыки – страдает способность пользоваться различными бытовыми инструментами, например, газовой плитой, дверными ключами, пылесосом, ножовкой, молотком, швейной иглой и др.

Навыки самообслуживания – страдают навыки одевания, умывания, бритья, выполнение других гигиенических процедур, возникают трудности при пользовании вилкой и ножом за едой, отправлении естественных потребностей.

Конструктивные способности – это трудности конструирования, комбинирования, нарушения рисования и реже – письма.

Символические действия – отмечаются нарушения понимания и воспроизведения символических действий. Пациент не может показать, к примеру, как нужно помахать рукой на прощание, как отдают воинскую честь и т. д., он не понимает значение подобных действий, когда их совершают окружающие.

Наконец, это рано приобретённые способности, от которых успешность деятельности зависит едва ли не больше, чем от всех других вместе взятых: ходьба, бег, речь, письмо, владение иностранным языком, навыки общения, чтения, счёта, рисования, пения, игры на музыкальных инструментах, опрятности, самообслуживания, гигиены. Распознавание апраксии в отношении данных навыков нередко не составляет особого труда – очевидно, что если пациент владел каким-либо конкретным навыком данной группы и в течение короткого времени потерял такую способность, то, скорее всего, это будет результатом апраксии. Основная сложность состоит в другом: далеко не всегда это происходит сразу, как, например, при инсульте, а постепенно и поэтапно, как, к примеру, при болезни Альцгеймера или Пика. Поэтому крайне важно иметь представление об этих этапах и их клинических характеристиках, чтобы дитагностировать расстройство как можно раньше. Сведений об этом со временем пополняются.

Апраксия приводит к полной или частичной потере трудоспособности.

В основе нарушений праксиса могут лежать разные патогенетические механизмы. Анализ ошибок, которые совершает пациент при осуществлении целенаправленной деятельности, помогает уточнить характер нарушений и соответственно вид апраксии.

Импульсивные действия – это ошибочные действия, они не соответствуют поставленной цели деятельности. Иными словами, нарушается программа, по которой совершаются действия. Например, пациент, показывая как закуривают, чиркает сигаретой по спичечному коробку. Часто столь же импульсивно совершаются повседневные действия. Так, в пробе на динамический праксис (проба «кулак – ребро кисти – ладонь») пациент стучит по столу только кулаком – это стереотипия. Другой вид импульсивных действий – эхопраксия, непроизвольное повторение действия (действий) кого-то другого (в психопатологии под импульсивными понимаются действия, которым не предшествует их обдумывание, они выполняются под влиянием факторов бессознательного, в частности, эмоций).

Персеверации – это непроизвольное, стереотипное, «застрявшее» повторение одних и тех же действий после первого их выполнения. В неврологии различают элементарные персеверации – повторение простых движений, и серийные персеверациии – повторение серии движения, т. е. воспроизведение определённой и более сложной двигательной программы. Нейропсихологическим механизмом персевераций являются трудности переключения двигательных программ, своеобразные «застревания» на одном этапе программы.

Пространственные ошибки также относятся к числу достаточно часто встречающихся. При этом действия пациента сохраняют целенаправленность, но результат не достигается из-за неправильного расположения рук или используемых в деятельности инструментов. Например, пациент, показывая, как причёсываются, держит расчёску обратной стороной. При одевании он не попадает рукой в рукава или надевает штаны через голову. Вариантом пространственных нарушений являются ошибки по типу зеркальности: пациент путает левую сторону с правой.

Утрата общих знаний часто также приводит ко вторичной апраксии. Пациент не может правильно выбрать нужный инструмент для своей деятельности. Так, он не можут открыть запертую на замок дверь – он забыл, что для этой цели используется ключ. При этом первичные нарушения гнозиса могут отсутствовать: он узнаёт окружающие его предметы, правильно их называет, однако. не помнит об их назначении. При апраксии пациент теряет способность выполнять определённые целенаправленные действия собственной инициативе и/или по просьбе извне.

Описания апраксии достаточно противоречивы из-за сложности этой функции (как и афазии и агнозии). Различаются:

– апраксия с агнозией (апрактагнозия) – сочетание апраксии и агнозии. Известны 2 основных варианта данного расстройства. 1. Синдром Гэкена (Hecaen, 1956) – включает: левостороннюю (вызванную повреждением структур субдоминантной гемисферы) пространственную агнозию, визуально-конструктивные нарушения, апраксию одевания, нарушение топографических представлений и понятий, гемисоматогнозию, дислексию и акалькулию. Возникает при повреждении надкраевой и угловой извилин, задней части верхней височной извилины в правом полушарии. 2. Синдром Зангвилла (Zangwill, 1950), который образуют: игнорирование левой половины зрительного пространства, конструктивная апраксия, нарушение топографической памяти и пространственная дезориентировка, апраксия одевания, окуломоторные расстройства и дефекты зрительных координаций. Возникает при повреждении правого полушария головного мозга;

– апраксия акинетическая – утрата способности произвольно осуществлять двигательные навыки вследствие временной или стойкой, необратимой блокады побуждений к двигательной активности. Центральным представительством волевого усилия являются, вероятно, корковые зоны лобных долей головного мозга, в основном, повидимому, полюсов лобных долей;

– апраксия амнестическая – утрата способности произвольно выполнять последовательные действия. Пациент забывает, какое следующее действие он должен выполнить за предыдущим, подражательные действия при этом сохранены;

– апраксия бимануальная – утрата способности совершать действия с предметами обеими руками при сохранении способности делать это одной из них (Broun, 1972);

– апраксия глазная – утрата произвольных движений глазных яблок в стороны при сохранности непроизвольных движений взора. Например, пациент не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за движущимся предметом. Синоним: Апраксия взора;

– апраксия глотания – утрата способности воспроизводить движения глотания по просьбе извне. Возникает при повреждении нижних отделов постцентральной извилины доминантного полушария;