Особую опасность для окружающих и самих пациентов представляют гомоцидные и суицидные императивные галлюцинации. Это показывают следующие иллюстрации. Больной сообщает: «Больная сообщила, что однажды в детстве во сне ей послышался звонок в дверь. Она проснулась. Звонок повторился. Она подошла к двери, спросила, кто там. В ответ услышала: «Это я, твоя смерть». Звонки повторялись и в дальнейшем, до четырех раз за ночь она просыпается от того, что она слышит их. Дома казалось, что это такой же звонок, в доме у матери – немного иной». Больной рассказывает: «Голоса приказали убить жену, детей и себя. Сказали, что иначе все мы умрем позорной и мучительной смертью. Я ударил жену топором, но она увернулась. Была ранена и убежала. Двух дочерей я зарубил, третью не нашел. Затем ножом два раза ударил себя в грудь, но неудачно. Тогда я взял нож, приставил его рукояткой к стене и собирался вогнать его в себя поглубже. Но тут стали взламывать дверь. Я заметил боковым зрением, что на кровати зашевелилось одеяло и показалась голова третьей дочери. Я успел дотянуться до топора и ударить им дочь по голове. Вонзить в себя нож не успел, меня схватили».
Ещё один пациент сообщил, что по приказу голосов он несколько раз пытался утопиться, но, выплывая на середину Ангары, в самый последний момент получал приказ вернуться на берег. Один раз он чудом остался жив, так как бросился в воду зимой и на берегу обледенел, его случайно обнаружили рыбаки. Пытался также убить себя, вонзая напильник в область сердца. Голоса приказали орудовать именно напильником. Но и этот суицид не удался, остановила острая боль в груди. Он признался, что боится, если «голоса» прикажут убить его мать: «Я это сделаю, не могу не сделать, когда голоса приказывают, в это время ни о чём не думаешь, мыслей нет никаких, всё делаешь, как автомат».
Встречаются садистические императивные галлюцинации, приказывающие пациентам глумиться над кем-то, мучить, пытать и даже убить, при этом жестоко истязая жертву. Деликты такого рода известны. И сами пациенты становятся жертвами садистических приказов. Так, «голос» приказывает пациенту отрубить палец и съесть его, запрещая перевязать культю; стоять под струей ледяной воды, прыгать на четвереньках и при этом лаять, лежать раздетым в снегу, повеситься, бросаться под машины, идти в морг и изображать там мертвого и т. д. Встречаются императивные обманы слуха с запретами делать нечто такое, что требуется в данный момент, – это галлюцинации по типу негативизма кататонических пациентов.
Например, «голос» заставляет пациента не есть, не принимать лекарства, не отвечать на вопросы врача, не лежать в постели, двигаться, одеваться и др. В некоторых случаях пациенты, побуждаемые повелевающими обманами, вынуждены совершать действия, обратные адекватным: отворачиваться от собеседника, стоять, когда их приглашают сесть, раздеваться в присутствии других людей и т. п. Бывают «голоса», зачем-то принуждающие пациентов вслух произносить воспринимаемые объекты, свои действия, в некоторых случаях повторяя распоряжения по 5–6 раз подряд, как бы демонстрировать итеративные феномены (лат. iterativus – часто повторяющийся).
У некоторых пациентов наблюдаются императивные галлюцинации магического содержания, побуждающие совершать что-то вроде ритуалов и иных колдовских действий, например класть вещи на строго определенные места, растягивать по квартире веревки, мыть руки четное или нечетное число раз, считать свои шаги и др. Порой такие «голоса» поясняют, что исполнять их распоряжения необходимо для пациентов, значительно реже потому, что это нужно самим «голосам». Встречаются как бы косвенные приказы, адресованные окружающим пациента лицам: «голоса» требуют, чтобы пациенты принуждали кого-то из окружающих людей совершать безрассудные действия.
Относительно редко распоряжения «голосов» бывают невинными или даже вполне разумными. Так, под влиянием голосов пациент рассказывает о себе очень подробно, ничего не утаивая, он аккуратно пьет лекарства, прекращает курить. В единичных случаях бывает, что по приказу «голосов» пациенты обращаются на прием к врачу, не осознавая при этом, что они больны. Иногда императивные распоряжения сохраняют силу даже после того, как галлюцинации исчезли. Пациент сообщает: «Они управляют мной, хотя их уже нет. Я еще очень боюсь, что они вот-вот появятся и опять заставят меня делать что-то ужасное». В данном случае отчётливо видна связь приказывающих «голосов» и явлений психического автоматизма.
Отношение пациентов к императивным обманам слуха бывает разным. В большинстве случаев приказы «голосов» исполняются без малейшего сопротивления, какими бы опасными или нелепыми они ни были. Часть пациентов пытается противодействовать таким приказам, иногда им это вполне удается. Отдельные пациенты находят в себе силы делать обратное тому, что требуют от них голоса. Так, по словам пациента, он встает, если «голос» заставляет сидеть или лежать, останавливается, если слышит приказ идти, едет на транспорте, когда «голос» приказывает идти пешком, едет в другую сторону, а не туда, куда требует «голос», идет по правой стороне улицы, а не по левой, как заставляет его «голос» и др. Императивным чаще всего бывает один незнакомый голос, реже – два, которые отдают при этом противоположные распоряжения. По мнению В. Милева, императивные обманы слуха могут расцениваться в качестве шизофренических симптомов первого ранга.
4. Внушающие галлюцинации – обманы слуха, содержащие не приказания, а как бы уговоры что-нибудь сделать либо убеждающие пациентов в том, как им следует поступить. Напоминают иногда уговоры родителей, которые обращены капризному ребёнку. Нередко такие галлюцинации склоняют пациентов совершать акты агрессии или аутоагрессии либо как бы готовят их принимать ложные суждения, сообщая что-то неадкватное. Встречаются галлюцинации, в которых выражаются как бы идеи изобретательства, реформаторства или «голоса» они пациенту сведения о причинах шизофрении, природе телепатического влияния, происхождении эпилептических припадков и т. п. Мнимые содержание галлюцинаций часто воспринимаются пациентами как убедительные, поскольку они выражают их собственные мотивы планируемых действий. Описаны бредовые галлюцинации (Хайм, Моргнер, 1980), которые убеждают пациентов в правильности их бредовых построений.
5. Галлюцинаторные самооговоры – обманы слуха с сообщениями о мнимых правонарушениях, которые пациенты якобы совершили. Такие обманы пациенты принимают без всяких сомнений в их истинности. Более того, они вспоминают подробности мнимого события, ярко их представляя их во всех деталях, напоминая навязчивые овладевающие представления. Так, «голос вспомнил», что пациент три года назад совершил в деревне наезд на проходящих через дорогу женщин, после чего две женщины скончались. Он отчетливо припомнил, как все это было, после чего обратился в милицию с заявлением.
6. Галлюцинаторные вымыслы или конфабуляции (лат. confabulatio – беседа, разговор) – обманы слуха, когда «голоса» рассказывают разные небылицы, фантастические истории, например, о его рождении каким-то невероятным образом, о его путешествиях во времени, подвигах и т. д. Некоторые пациенты вполне могут в это поверить, сразу же или некоторое время спустя. Другие не принимают эти вымыслы всерьез, считают, что «голоса» «несут всякую чушь».
7. Разумные галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» говорят «умные вещи», дают «дельные» советы, «подсказывают», как вести себя в той или иной ситуации, оценивающие самочувствие пациентов, «предупреждают» о возможных неприятностях, «удерживают» от необдуманных поступков, «вспоминают» о прошлых событиях, если пациенты их забыли и др. Такие голоса некоторые авторы называют «ангельскими». Иногда «голоса» помогают пациентам найти нужные вещи, отыскать нужную улицу в незнакомом квартале города. Так, пациент говорит, что они замечают указатели улиц лучше его, так что он, заплутав, возвращается к месту, указанному «голосом». «Когда кто-то говорит, а я сам недослышу, голос помогает мне разобрать, что сказали. У него будто уши есть и слух лучше моего». Такие галлюцинации можно обозначить, вероятно, как подпороговые, так как порог их чувствительности находится ниже, нежели у пациентов.
