В ФРГ эти познания начинают постепенно распространяться. Признаком этого является растущее число «терапевтических сообществ» в целом ряде психиатрических больниц и клиник. Хотя эти попытки, проводимые в т. ч. Flegel, Winkler, Ploeger и другими, все еще страдают от того, что не переходят рамок «кустодиальной психиатрии» (Winkler, 1969), и поэтому в основном застревают в заданных институциональных рамках, и все же они означают важный шаг в направлении нового, психоаналитически рефлексируемого отношения между психиатром и его пациентами.

На смену психиатрическому офицеру крепелиновской эры, к ритуальному обходу которого больные выстраиваются как на парад, в то время как персонал следит за спокойствием и порядком, в терапевтическом сообществе приходит психотерапевт, для которого заболевание пациента является не только поводом для стигматизирующего диагноза, который последовательно и надолго предоставляет себя в помощь и распоряжение больного и поэтому с большим правом может называться терапевтом, т. е. служащим.

Диагноз и уход долгое время были разделены в развитии психиатрии. Одно считалось задачей врача, другое – задачей надзирающего персонала. Их реинтеграция в психотерапевтической работе позволяет, с моей точки зрения, надеяться, что предметом врачебных усилий является уже не абстрактное понятие болезни, а то, что пациента следует понять и лечить как страдающего, что претендует на ту форму помощи, за которую он уже не должен расплачиваться лишением своего достоинства.

Я хотел бы изложить в дальнейшем психодинамику т. н. психических заболеваний в рамках психоаналитической концепции, распознающей в непонятном на первый взгляд поведении больного психозом проявление и результат нарушения развития Я в раннем детском возрасте. При этом я понимаю развитие Я как межличностный процесс, в ходе которого ребенок постепенно развивает и дифференцирует функции своего Я во взаимодействии с матерью и окружающей группой, воспринимая и отграничивая себя, наконец, как полноправную личность. Т. н. психические заболевания я понимаю как нарушения этого развития. С моей точки зрения, они являются результатом специфически нарушенного взаимодействия между развивающимся ребенком и матерью или дальнейшей первичной группой, которые не способны адекватно поддерживать ребенка в развитии функций его Я и отграничением его собственной идентичности. В качестве патогенного силового поля я понимаю при этом прежде всего нарушенные отношения матери и ребенка в первые три года жизни, что ведет к возникновению нерешенного конфликта в форме симбиотического комплекса. Последний обладает специфической динамикой и является столь же основополагающим в отношении психотической реакции, как и эдипов конфликт для невроза. Наряду с психотическими реакциями шизофренного и маниакально-депрессивного круга я причисляю также т. н. пограничную симптоматику, т. е. промежуточные формы между неврозом и психозом, сексуальные перверсии и психосоматические нарушения к архаическим заболеваниям Я, являющиеся следствием специфических нарушений Я и развития идентичности в первичной группе, неспособной стимулировать и поддерживать ребенка в его развитии. В дальнейшем я хотел бы обратиться главным образом к двум комплексам вопросов:

1. Как объяснить генез архаических заболеваний Я?

2. Как можем мы понимать динамику поведения, связанного с отдельными болезненными состояниями?

Сначала к вопросу о генезе. Я хотел бы предпослать этому то, что значение психогенеза т. н. психических заболеваний здесь понимается не в смысле догматического отвергания возможных соматических факторов в этиологии тяжелых психических заболеваний. Когда я в центр анализа ставлю процесс развития Я и его нарушения, я делаю это потому, что, с моей точки зрения, на этом уровне болезненного процесса они на уровне Я как воспринимаются, так и превращаются в поведение.

Freud (1924а, b) подчеркивал в своих трудах о психодинамике психозов прежде всего отличие от неврозов. Он понимал неврозы в основном как интрпсихический конфликт между отдельными психическими инстанциями, связанный с постоянным поддержанием контакта с окружающим миром. В качестве же характерной для психотической реакции черты он обозначал нарушение отношений с окружающим миром, потерю реальности. Он давал этому сначала инстинктивно-психологическое объяснение в форме своей теории нарцизма (1911, 1914), предполагая, что в психозе все либидо отнимается от внешних объектов и направляется на собственное Я. Оно создает себе собственный бредовый мир. Позже он подчеркивал в большей степени Я-психологический аспект психотической реакции (Freud, 1924a, b). Он понимал психоз как результат «отрицания» Я окружающего мира в противоположность невротическому вытеснению, направленному против инстинктивных желаний Оно. При этом он все же подчеркивал, что отрицание чаще не является полным и потеря реальности поэтому остается частичной. Он констатировал: «…Проблема психоза была бы простой и прозрачной, если бы уход Я от реальности был проведен до конца. Но это происходит очень редко, почти никогда». И в глубочайшем психозе могут наблюдаться две установки: «…Одна, соотносящаяся с реальностью, нормальная, и другая, которая под действием инстинкта уводит Я от реальности» (Freud, 1938b). Ригидное сосуществование обеих установок в Я, признание и отрицание реальности и ее притязаний ведет к «расщеплению Я в процессе защиты» (Freud, 1938a), всегда связанном с отрицанием внешнего мира.

Тем самым Freud установил прямую связь между психотическим или психозоподобным поведением и структурным изменением Я, относительно которого он предполагал, что оно является результатом конфликта Я с внешним миром. В качестве примера отрицания ему служил пациент, реагировавший сексуальной перверсией, фетишист. Freud понимал поэтому отрицание как защиту от угрозы кастрации (Freud, 1927, 1938а).

Дальнейшее развитие психоаналитической психологии Я смогло, прежде всего, дифференцированно осветить защитный механизм отрицания. Anna Freud (1936) отнесла его, так же как и проекцию и идентификацию, к ранним ступеням развития Я.

Hartmann (1953) обратил внимание на то, что вызывающий психоз конфликт является результатом не только «соперничающих притязаний Оно и окружающего мира к Я» (Freud, 1938b). Возникновению психотической реакции способствует также нарушение самого Я, его функций и возможностей защиты. Он понимал это повреждение как нарушение определяемой им «свободной от конфликтов сферы Я, относительно которой он предполагал, что она формируется путем прогрессирующей нейтрализации либидинозной и агрессивной инстинктивной энергии на основе первично заданных автономных предрасположений Я» (Hartmann, 1939).

Rapaport (1958) на основе теории Hartmann развил свою концепцию «относительной автономии Я» как от притязаний окружающего мира, так и от мира инстинктивных потребностей. Он понимал эту «относительную автономию» как результат «свободной от конфликтов» деятельности функций Я, препятствующей гиперадаптации к внутреннему миру инстинктивных потребностей и к окружающему миру. Психоз предстает в этой концепции как потеря относительной автономии Я и как гиперадаптация к миру инстинктивных потребностей.

Решающий вклад в наше понимание Я-психологических условий «относительной автономии Я» сделал Paul Federn 1952а). В исследовании сна и психозов – Federn относится к пионерам психоаналитического изучения и лечения психозов – он сформулировал свою концепцию подвижной «границы Я» отделяющей Я вовнутрь и вовне от «не-Я» соответственно меняющимся «состоянием Я». Динамическое единство Я окружено гибкими границами, служащими своего рода периферическим органом восприятия снаружи и изнутри и загруженными временными количествами свойственной Я нарцисстической энергии (ego catexis). Относительно функционального аспекта Я он подчеркивал «чувство Я», в котором Я находит свое выражение как последовательное психическое переживание.