В качестве решающего инструмента для возведения этой дистанции мы признали стигматизирующий диагноз, который, с одной стороны, служит обществу для вычленения и интернирования больных, с другой – традиционной психиатрии для мистификации их реальных действий, т. е. для сокрытия ее действительной практики во взаимодействии с психически больным.

Karl Menninger (1963) постоянно подчеркивал это. Он требовал от психиатра, чтобы он, пользуясь понятным языком, в действительности делал себя понятным для больных и своих коллег. «Напоминающие об охоте на ведьм обозначения как шизофрения, невроз, душевное заболевание, психопатическая личность в действительности им непонятны – как, впрочем, и никому. Их использование скрывает лишь незнание или недостаточное знание» (Karl Menninger, 1963). Он подчеркивал, что при диагностике, как и во всех остальных сферах контакта психиатра и его пациента, следует анализировать и размышлять над значением, посланием поведения. Ибо психические заболевания, т. е. ставшие непонятными формы поведения, которые приобрели патологическую автономию, не могут быть освещены, поняты и изменены в рамках ситуации, которая сама основана на непонятном поведении и заинтересована в том, чтобы это поведение оставалось непонятным. Отправным пунктом кардинальной структурной реформы психиатрии является поэтому точный анализ того, что делает психиатр в своем отношении к больному, как он понимает болезнь пациента и как ведет себя по отношению к нему.

Здесь, с моей точки зрения, важно то решающее значение, которое психоанализ получил везде, где действительно были проведены структурные реформы психиатрии в практике и теории.

Freud открытием динамики бессознательного расширил наше понимание психического поведения до ранее неизвестных размеров. Он исходил из того, что якобы непонятное поведение психически больных принципиально доступно пониманию. Предложенный им психоанализ является методом последовательной рефлексии бессознательной динамики межличностных отношений врача и пациента, попытки постепенного понимания с помощью анализа переноса и сопротивления ставших непонятными искажений в поведении пациента.

При этом психоанализ считает пациента априорно партнером по совместным усилиям. Пациент является не объектом, носителем болезни, он выступает как субъект в межличностной коммуникативной связи, в которой в равной степени участвуют пациент и врач.

Тем самым основан метод, который сделал доступным сознанию бессознательное измерение межличностного опыта. Высвободив пациента из его роли объекта и позволив ему войти в качестве личности в процесс лечения, Freud изменил также самовосприятие врача. Дистанцированный наблюдатель физиологических или биохимических процессов превратился в участвующего наблюдателя психической динамики. Это означает то, что не только пациент вовлекается как личность в терапевтический процесс, но и врач становится как личность частью этого интерперсонального процесса.

Тем самым была преодолена «медицинская модель» (Huber, 1972) естественно научно-суженного лечения больных, которая, как мы видели, в психиатрии прежде всего, представляет наивную репродукцию общественного предрассудка.

В то время как Freud применил этот метод сначала лишь для исследования и лечения невротических заболеваний – как известно, он придерживался мнения, что т. н. душевные заболевания, которые он понимал как нарцисстические неврозы, недоступны психоаналитическому лечению – психоанализ уже у его учеников вошел в психиатрическую практику.

В немецкоязычном пространстве этим короткое время занимались Abraham, Jung, Federn, Alexander, Simmel, пока наконец национал-социализм полностью не остановил это. В англосаксонском пространстве, однако, психоанализ с самого начала натолкнулся на отвергание официальной психиатрии, но, напротив, приветствовался и принимался в качестве вклада центрального значения.

Это развитие началось в США после визита Freud в 1911 г. С 30-х годов, оно ускорилось и усилилось благодаря эмигрировавшим в США немецкоязычным психоаналитикам, многие из которых участвовали в активном проникновении психоанализа в психиатрическую практику.

Здесь следует назвать прежде всего имена Paul Federn, Franz Alexander, Ernst Simmel, Frieda Fromm-Reichmann, Edith Weigert и т. д. Среди этих пионеров хочется в особенности упомянуть также Н. S. Sullivan, разработавшего теорию и практику «терапевтического сообщества», и Karl, и William Menninger, которые в Меннингеровской клинике и школе психиатрии создали новую, основывающуюся на психоанализе, психиатрию, которую они вместе с Franz Alexander назвали динамической психиатрией. Это был долгое время один из важнейших центров научных исследований, практики и обучения.

Проникновение психоаналитических познаний и методов «мело следствием развитие одного из все более дифференцированных спектров психотерапевтических методов лечения – от классического анализа до групповой и терапии средой, которые не только могли способствовать более глубокому пониманию условий возникновения и динамики психических заболеваний, но и расширяет возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в не виданном до того размере. Открытие психофармакотерапии показало сомато-терапевтический путь, сделавший возможной психотерапевтическую работу в случаях, читавшихся ранее безнадежными.

Неортодоксальный подход американских психоаналитиков и психиатров находит свое выражение также в том обстоятельстве, что возник целый ряд психоаналитических школ, все более эмансипировавшихся от сужения психоаналитической работы до изучения и лечения невротических нарушений. Здесь следует назвать наряду с Karen Horney прежде всего Otto Rank, чьи усилия в США привели к развитию образцовых возможностей обучения медицинских социальных работников, в особенности для психиатрии.

Психотерапевтическая работа, т. е. расшифровка патологического поведения через осознание бессознательной динамики сопротивления и переноса имела следствием то, что неосознаваемая динамика межличностных отношений в психиатрических учреждениях сама должна была стать проблемой. Оказалось возможным распознать антитерапевтический характер иерархически-бюрократически структурированных клиник и больных и усилия по созданию «терапевтической среды», т. е. лечебной ситуации, в рамках которой делаются доступными осознанию и изменению бессознательные конфликты пациентов, могли начаться также в институциональном масштабе.

Целью при этом было постепенное превращение учреждений кустодиальной психиатрии, служащих простому интернированию психически больных, в терапевтические инструменты, которые могли бы соответствовать новым познаниям о динамике психических заболеваний и которые могли бы не препятствовать психотерапевтической работе, а способствовать ей.

Основой этой работы были наряду с опытом пионеров обширных исследовательских проектов, сделавших доступными сознанию и изменению структуру и динамику психиатрических учреждений с помощью обширного спектра научных исследовательских приемов, прежде всего инструмента участвующего наблюдения. В этой связи, кроме цитированных исследований Gofman, следует также назвать работы Caudill, Stanton Schwarz.

Бедственное положение официальной немецкой психиатрии, по-моему, в этой связи становится отчетливым. Здесь все еще практически невозможно представить, чтобы антропологи и социологи изучали психиатрические учреждения, как если бы оказались конфронтированными с незнакомой культурой, чтобы именно тем самым содействовать более широкому пониманию психиатрией своего собственного поведения и осознанию ее структурных условий. В США, наоборот, такие антропологи, как Bateson и его сотрудники, обогатили психиатрию ставшими классическими работами по психодинамике шизофреногенной семьи (см. Bateson et al., 1969).

Динамическая психиатрия смогла именно потому интегрировать данные исследования ее собственной структуры и форм деятельности в собственную практику и самовосприятие, поскольку она восприняла основные предпосылки психоаналитического метода, именно, последовательную рефлексию бессознательных процессов переноса, которая вынуждает психиатра постоянно перепроверять и подвергать ревизии свою позицию относительно больного, учреждения и коллег, свои собственные чувства, страхи, предрассудки и т. д., ибо иначе он не может помочь пациенту осознать мотивы его поведения, от которых он страдает. На основе такой установки, полностью ориентированной на потребности терапевтической работы, могут развиваться практика и концепция динамической психиатрии. В соответствии с этим вся клиника понимается и организуется как терапевтический инструмент, задача которого состоит в установлении терапевтической среды, которая взаимодействует как с личностью, т. е. в его телесной, психической и социальной целостности. Очевидно, что такая программа лечения должна вовлекать всю бригаду каждого учреждения в лечебный процесс. Чтобы сформироваться и работать, т. е. представлять собой терапевтическую среду, такая бригада требует основательной, прежде всего групподинамической и психотерапевтической, подготовки. Эта работа является абсолютно приоритетной. William Menninger постоянно подчеркивал, и его требование «brains before bricks» является, с моей точки зрения, Основным законом каждой психиатрической структурной реформы, притязающей на действительное улучшение ситуации.