Сам больной предстает на фоне этой нозологической единицы лишь как деперсонализированный носитель болезни, что мало отличается от того, что раньше он считался деперсонализированным носителем злого духа или просто асоциальности. Защита общества от этого носителя вновь становится доминирующим мотивом психиатрии.
Возникает задача – защитить «народ» от болезни путем своевременной изоляции носителей болезни и воспрепятствования их размножению, т. е. распространению болезни.
Особую значимость приобретает поэтому диагноз, который служит своевременной идентификации болезни и ее носителя. Нозологическая система служит идентификации нозологической единицы с помощью диагноза, не дающего никаких опорных пунктов для терапии. Психиатрическое учреждение тем самым вновь становится просто местом содержания, интернирования пациентов, приговоренных диагнозом к этому в большинстве случаев пожизненно.
Крепелиновская психиатрия пронизана абсолютным терапевтическим нигилизмом. Крепелин, который – что интересно – был основателем фармакопсихиатрии и первым привлекал к своим исследованиям экспериментально-психологические методы, до конца жизни категорически отвергал психодинамические механизмы.
Психопатологический процесс для него недоступен пониманию по определению. Jaspers (1946) удачно заметил по этому поводу, что «отличный отчасти психологический анализ в его учебнике удавался ему как бы помимо его воли; он считал его предварительным заполнением пустот, пока все не сделают объективным эксперимент, микроскоп и пробирка». Такое понимание до сего дня сохранило существенные последствия для практики и самовосприятия психиатрии. Пинель в конце XVIII в. освободил умалишенных из тюрем в качестве психически больных людей и снял с них цепи. Психиатрическое заведение он представлял и использовал его как инструмент терапии. Сто лет спустя, однако, больница вновь стала просто местом интернирования человеческого меньшинства, теперь медицински обозначенного как носителя заболевания.
Насколько спаяна крепелиновская психиатрия с больничной обстановкой, из которой вышла, становится ясно, когда мы изучаем функцию ее решающих позиций для практики психиатрии.
Объективация пациента в качестве просто носителя болезни, результирующая из этого догма о недоступности понимания его поведения, миф о неудержимо распространяющейся нозологической единице, которая, так сказать, разрушает своего носителя, и неизвестная соматическая этиология, которая отсылает целенаправленную терапию в область невозможного, – все эти позиции являются, с моей точки зрения, выражением его естественнонаучной рационализирующей психологической защиты от жизненной действительности психически больного. Они, по сути, формулируют защитное значение, позволяющее врачу установить между собой и пациентом непреодолимую дистанцию. Они имеют для психиатра ту же функцию, которую выполняли стены и решетки, леса и болота, которыми общество отгораживалось от человеческого меньшинства психически больных. Они служат вычленению и изоляции психически больных – человеческого страдания, которое они олицетворяют. Иными словами: эти позиции означают научно рационализированный предрассудок. Как таковые они являются непосредственной составной частью того окаменелого общественного предрассудка, который психиатрические заведения олицетворяют по отношению к своим заключенным.
Совершенно отчетливым это становится в преобладании диагноза. Диагноз решает, кто должен находиться в больнице, а кто нет. Он приобретает власть, патогенная динамика которого постоянно подчеркивалась Menninger (1963), за счет того, что сам представляет стену, которая отделяет лишенного прав пациента от общества.
Психиатрические учреждения
Наш анализ парадигмы официальной психиатрии, определяющей до сего дня понимание себя многими психиатрами, ведет нас к действительности учреждений традиционной кустодиальной психиатрии.
Gofman (1961) подверг эти учреждения глубокому социологическому рассмотрению, которое мы воспроизводим ниже. Он описал больницы как «тоталитарные учреждения», служащие содержанию лиц, «относительно которых предполагается, что они не способны заботиться о самих себе и представляют – хотя и ненамеренную – угрозу для общества». Их тоталитарный характер проявляется в почти герметической изоляции от окружающего общества или в ригидной регламентации ограниченного контакта с ним. Эта регламентация на границе с обществом соответствует регулированию почти всех проявлений жизни внутри тоталитарного учреждения.
Решающим признаком для динамики этих учреждений является «фундаментальное разделение между большой управляемой группой заключенных, с одной стороны, и менее многочисленным надзирающим персоналом – с другой». «Заключенные» идентифицируются как таковые с помощью диагноза. Они живут в учреждении и имеют ограниченный контакт с внешним миром. Персонал, напротив, социально интегрирован и не привязан к учреждению в этом узком смысле. Он дифференцируется функциональными и ранговыми обозначениями. «Между обеими группами существует большая, часто формально предписанная дистанция». С другой стороны, между ними существует сильное аффективное напряжение: «Каждая из обеих групп видит другую через очки узких, враждебных стереотипов. Персонал часто воспринимает заключенных озлобленными, замкнутыми и недостойными доверия, в то время как заключенные часто видят членов персонала высокомерными и подлыми. Персонал держится свысока и считает, что право на его стороне, в то время как заключенные – по меньшей мере в некотором отношении – чувствуют себя подавляемыми, более слабыми, достойными порицания и виноватыми».
Это напряжение становится конфликтом, поскольку персонал понимает свою деятельность как уход за людьми, которые не в состоянии адекватно выразить свои потребности и удовлетворить их в рамках обычных форм взаимодействия, в то время как группа заключенных на своем опыте постигает, что она должна за уход персонала заплатить «унижением и оскорблением достоинства», которые Gofman понимает как «элементарные и прямые нападки на «Я»» больных. Эти нападки осуществляются прежде всего во время поступления, которое в большинстве случаев демонстрирует все аспекты активной деперсонализации нового заключенного, строго отнимая у него такие атрибуты личности, как социальная роль, одежда, собственность, интимность и т. д. Все эти атрибуты забираются у лишае мого диагнозом дееспособности так, как будто он узурпировал их противоправно. Все это происходит во имя заботы о нем и в сознании служения этой заботе.
Gofman описывает специфические техники обеих групп тотальных учреждений, используемые для вытеснения и избегания конфликта между ними. Заключенные учатся в ходе «моральной карьеры» формировать себя как пациентов. С помощью «вторичного приспособления» они подчиняются бюрократическим правилам учреждения, разнообразно и провоцирующим образом нарушая их лишь в мелочах, остающихся без последствий. Персонал учится интерпретировать все моменты в поведении заключенных, не соответствующие бюрократическому регламенту учреждения, как подтверждение невменяемости заключенных, и тем самым вновь и вновь находить свое поведение оправданным. Результатом является, с одной стороны, полная инфантилизация заключенных, с другой – чрезмерная ригидность ролевого поведения надзирающего персонала. Обе группы специфическим образом подчиняются тем самым структуре «тотального учреждения».
Описанная Gofman в виде идеальнотипической абстракции динамика приспособления в психиатрических учреждениях подтверждается каждым визитом в одну из традиционных больниц Мы различаем в этой динамике приспособления две тенденции.
При благоприятном приспособлении пациенты подчиняются инфантилизирующему регламенту учреждения. Они учатся быть хорошими пациентами, примерно и «незаметно» следуют распоряжениям персонала, подтверждая тем самым, что его деятельность служит необходимой заботе о людях, которые не способны помочь сами себе. Они в конце концов вознаграждаются за это чрезмерное приспособление к жизни в учреждении выпиской, после которой, вне психиатрической больницы, оказываются во власти такой же ригидной системы требований приспособления, которым они могут подчиняться. Часто поиск таких рамок заканчивается вновь клиникой и служит персоналу подтверждением теории «шуба психического заболевания».
