Поэтому, с моей точки зрения, опасен и неверен вывод, которого придерживаются некоторые представители т. н. «социальной психиатрии», о том, что изменению ситуации в психиатрических клиниках должны предшествовать коренные перемены в общественной ситуации, причем предполагается, что условия изменившегося общества в целом автоматически отразятся на психиатрических учреждениях. Подобные соображения означают, с моей точки зрения, так же бегство от «критически» заклинаемой общественной реальности, как и удачно обозначенная Kisker (1972) «лирика эндогенности» традиционной психиатрии.

Социально ангажированная и ответственная психиатрия должна иметь задачей изменение общества там, где она с ним встречается, т. е. в самых больших психиатрических больницах.

Я хотел бы это подчеркнуть в особенности потому, что коренная смена ориентации, происшедшая в психиатрии за счет внедрения психоанализа как фундаментальной науки, сделала во многом размытыми границы заново структурированной и понимаемой психиатрии.

Huber (1972) лишь недавно указал на эту проблему. Он констатировал, что область ответственности психиатрии сегодня «иначе структурирована и значительно шире, чем это раньше виделось», и комментирует это следующим образом: «Сегодня нужно ясно видеть, что это означает: психиатрия должна полностью взять на себя ответственность за душевное здоровье определенного сектора населения (Huber исходит из числа в 5–6 миллионов нуждающихся в обслуживании в ФРГ. – Г. А.)… и наряду с терапией и наблюдением после выписки осуществлять также профилактику таким образом, чтобы нарушенные отношения между человеком и его окружающей средой – здесь он цитирует Haefner (1967) —… вне зависимости от их причины корригировать наиболее эффективными методами».

Следствия такой расширенной постановки вопроса он видит наиболее продвинутыми в концепции «Community Mental Health Centers» и делает из этого вывод, что главная часть понимаемой таким образом психиатрической работы должна проводиться вне клиники, и присоединяет к этому предостережение о том, что такой план до сих пор не был реализован «и в будущем сможет охватить лишь меньшинство (больных. – Г. Л.)». Концепция «Community Mental Health Centers» является, однако, лишь следствием изменения наших представлений о психическом заболевании. Здесь, так сказать, буквально вышли за рамки «медицинской модели», перенеся основную тяжесть работы на внебольничные учреждения.

Другим следствием – и об этом слишком часто забывают – является то, что институт психиатрических больниц сам меняется и в результате применения сведений из исследования групп внедряет «терапевтическую среду», в рамках которой самые тяжелые больные оказываются не «твердым ядром постоянных обитателей» (Kulenkampf, 1970), а могут получить адекватную помощь.

Как это может быть реализовано, об этом я подробно буду говорить в следующих главах. Сейчас же я хотел бы наметить каталог теоретических предпосылок динамической психиатрии в том виде, в котором она разработана большим числом психиатров и который, с моей точки зрения, обозначил рамки психиатрической работы.

1. Предубеждение относительно невозможности понять психическое заболевание динамическая психиатрия заменяет полученным в ходе психотерапевтической работы с психотически реагирующими пациентами представлением о том, что психопатологическое поведение даже при тяжелейшем психическом заболевании может быть понято и доступно терапии как форма реакции на ставший бессознательным опыт раннего детства.

2. На место медицински суженного понятия болезни традиционной психиатрии динамическая психиатрия ставит концепцию многофакторного генеза психической болезни и понимает патологию как выражение и результат патогенной динамики, в которой взаимодействуют психические, соматические и социальные факторы.

3. Программа лечения динамической психиатрии основана на модели психоанализа. Терапия поэтому вовлекает бессознательное и современное, прошлое и возможное в будущем социальное поле пациента. Она в принципе работает с сопротивлением и переносом.

4. Целью терапевтической программы является компенсаторное развитие Я пациента. Центральным инструментом лечения является терапевтическая среда всей клиники, которая в качестве «facilitating environment» принимает и стимулирует здоровые компоненты личности пациента, позволяя ему проработку конфронтации со своим заболеванием в рамках понимающей интерпретации.

5. Терапевтическая среда клиники складывается из большого числа различных терапевтических ситуаций, от классического анализа, через интенсивную психотерапию не на кушетке, аналитическую групповую терапию вплоть до спектра невербальных терапевтических ситуаций, предоставляемых аналитической терапией средой.

6. Предпосылкой для успешной интеграции этого многообразия ситуаций лечения является вовлечение всего персонала в терапевтическую работу в качестве вспомогательных терапевтов.

7. Психиатрическая клиника может таким образом предоставить терапевтическую среду, позволяющую пациенту под защитой клиники отреагировать свои ставшие неосознаваемыми конфликты на сцене терапевтической среды и тем самым сделать их доступными наблюдению и интерпретации.

Намеченная этими семью пунктами программа нигде еще в масштабе общества в целом не была реализована. В том числе и в США, где наряду с прогрессивными клиниками все еще существует большое число психиатрических учреждений, про которые Karl Menninger говорил, констатируя: «Безнадежный пациент – легенда. И все же 80 % государственных больниц держатся за эту легенду, ибо содержащиеся там больные вообще не получают никакого лечения».

В ФРГ мы сталкиваемся со специфическими трудностями, которые в основном были изложены в настоящей главе. Хотелось бы привлечь здесь еще один аспект проблемы. На фоне трудностей, перед которыми немецкая психиатрия сама себя поставила, есть, с моей точки зрения, проблема учреждения и идентичности. Для большинства недостаточно подготовленных немецких психиатров взгляд в бессознательную динамику их отношений с больными связан с чрезвычайной нарциссической болезненностью; им приходится признать, что их подготовка недостаточна для глубинно-психологической работы с больными, что ставит под вопрос их профессиональную идентичность. Они должны, кроме того, признать, что им нужно значительно больше времени для работы с больными, ибо без ежедневного контакта между терапевтом и пациентом по меньшей мере 20 минут не может состояться психотерапевтическая работа.

Многие психиатры, получающие психотерапевтическую квалификацию, предпочитают поэтому покинуть клинику и вести частную практику – тенденция, которая стимулируется еще и тем, что опыт, сообщаемый большинством психоаналитических учебных заведений, касается преимущественно амбулаторной практики.

Это неудачное отделение психоанализа от психиатрии, которое имеет свою специфически немецкую историю, не только лишает психиатрическую работу одного из ее важнейших методических и научных инструментов, оно вредит также самому психоанализу, чье современное развитие обязано именно изучению и лечению психозов. В этой связи следует особо приветствовать то, что область психотерапии принята в каталог рабочих специальностей центральной комиссии федерального правительства.

Специфически немецкое отщепление психоанализа от психиатрии привело к тому, что в немецкой официальной психиатрии психоаналитическая работа в психиатрической клинике все еще связывается с представлением о том, что психоаналитический метод ограничивается техникой стандартного лечения неврозов на кушетке. Это, конечно, неверно. Психоаналитический опыт и метод входит в психиатрическую практику тем, что создается интегрированный спектр терапевтических ситуаций – прежде всего за счет групповой работы и дополнительных форм трудовой и терапии средой – который в целом формирует психотерапевтическую среду. Психиатр с психоаналитическим образованием обсуждает здесь с пациентом более или менее неформальным образом его переживания и помогает ему понимать их. При этом он распознает бессознательный перенос, но почти не интерпретирует его; для пациентов со слабым Я поведение, которым терапевт выражает понимание, часто более значимо, чем вербальная интерпретация. Очевидно, что такая работа возможна лишь когда терапевтическая среда в целом структурирована так, что перенос и сопротивление не увязаны с процедурными рамками стандартной ситуации психоанализа.