И Margaret Mahler (1969) внесла существенный вклад в изучение генеза и динамики инфантильных психотических реакций и симбиоза.
Ее концепция, которая видит причину психотических и психозоподобных реакций в неудавшемся симбиозе, во многом соответствует тому, что я понимаю под симбиотическим комплексом. Относительно ее теории Я и ее глубинно-психологических гипотез – она, с одной стороны, близка школе Hartmann, с другой стороны, направлению Melanie Klein (1952). Ее концепция динамики симбиоза отличается в существенных пунктах от моих представлений. Это в особенности касается концепции агрессии, которую Mahler понимает как инстинктивный процесс, и роли группы.
Функция группы в патогенезе архаических заболеваний Я становится в особенности отчетливой в случае симбиотического нарушения в форме затянувшегося симбиоза. Мать пытается тогда привязать к себе ребенка за пределами времени естественного симбиоза, поскольку сама не в состоянии выстоять в одиночку в нарушенной группе. Ребенок оставляется матери другими членами семьи, чтобы позволить группе не распознавать ее собственные конфликты. Ребенку тем самым запрещается развивать собственную идентичность. Как слабый член семейной группы он служит тому, чтобы путем проекции локализировать на себе общегрупповой бессознательный конфликт с тем, чтобы потом его контролировать и отражать.
В таком «затянувшемся симбиозе» психотическая, например, реакция останется латентной до тех пор, пока ребенок находит возможность жить в этом эмоциональном пространстве. Часто в периоде пубертата, благодаря связанным с этим отрезком жизни напряжениям относительно сексуальной и социальной идентичности, эта ситуация взрывается, происходит своего рода симбиотический взрыв, проявляющийся в открытой психотической реакции.
Латентность психотического или близкого к психозу нарушения Я может сохраниться или восстановиться, если воздействовать на другие симбиотические партнерские отношения. Лишь когда эти «эрзац-симбиозы» – супружества, дружбы, производственные группы и т. д. – перестают функционировать, если в силу внутренних или внешних причин симбиотическое пространство вдруг воспринимается как тюрьма, может наступить психотическая реакция.
Она предстает как отчаянный протест против пленения, в котором чувствует себя Я, и ведет, поскольку развитие Я не удается за пределами симбиотической фазы, к мучительному переживанию потери Я, отчуждению и чувству «не-Я». Многократно наблюдавшая ся периодичность психотических реакций, которая поверхностно рационализируется в т. н. теории «шубов», находит здесь психодинамическое объяснение.
Динамика затянувшегося симбиоза выступает в особенности отчетливо в т. н. «folie a deux», совместном построении бреда, которое может пониматься как попытка одновременно сохранить симбиотическое пространство и фантастически расширить его. И параноическая форма шизофренной реакции, с моей точки зрения, восходит к затянувшемуся симбиозу. Паранойя служит поэтому не защите от латентной гомосексуальности, как это предполагал Freud (1911), скорее гомосексуальность служит, наоборот, защитой от симбиотической матери, воспринимаемой в качестве преследовательницы. Gisela Ammon 1969, 1972а, b) смогла показать в рамках своих исследований в руководимом ею психоаналитическом детском саду, что патологическая симптоматика в поведении детей, как, напр., деструктивная агрессия, психосоматические заболевания и т. д., всегда является выражением неразрешенного и ставшего бессознательным конфликта между родителями. Она также установила, что детское симбиотическое поведение исчезало даже без прямого терапевтического вмешательства в момент, когда родители могли получить инсайт на свои конфликты и проработать их. Это – опыт, который разделяют многие психоаналитически ориентированные педиатры.
Чаще, однако, инфантильная симптоматика, приводящая к манифестации родительских конфликтов, не распознается ими как проявление их собственных трудностей. Ребенок тогда вынужден приспосабливаться к морбогенной семейной ситуации в форме своей патологии. Его симптоматика неправильно понижается как болезнь ребенка и, соответственно, лечится, в последующем камуфлируясь за счет формирования фальшивой «Самости» (Winnicott, 1935, 1948; Guntrip, 1968; Khan, 1968, 1972) – фасада гиперадаптивного функционирования. Если наступает изменение патогенной, но «не бросающейся в глаза» ситуации при поступлении в школу, в начале пубертатного периода, покидании родительского дома, школы или университета, которые исполняли роль симбиотической матери и первичной группы, то наступает манифестация заболевания. Мы можем понимать ее как попытку заполнить демонстративной патологией вновь ставшую вирулентной «дыру в Я» в результате отделения от матери или замещающих ее школы, университета и т. д., которая возвращает пациента в старую зависимость от матери.
Инфантильный конфликт вновь восстанавливается и проявляется вовне. Для архаических заболеваний Я характерно, что пациенты переживают свою симптоматику «Здесь и Сейчас» отреагирования не как чуждую Я и патологическую, хотя их симптоматическое поведение по большей части находится в явном противоречии с гиперадаптивным фасадом их фальшивой «Самости». Они скорее переживают свой бессознательный конфликт сновидно в реальности, которая тем самым становится ценой их инфантильного симбиоза. К окружающему миру, так сказать, предъявляется требование взять на себя функцию отграничения Я в отношении отреагирующего симбиотического больного.
В «Здесь и Сейчас» отреагирования больным их поведение предстает при этом не как нарушение контакта с окружающим миром, их патологическое поведение чаще единственная форма, в которой они могут чувствовать себя и окружающий мир действительно существующими, т. е. в которой они могут иметь чувство Я. Это, как уже упоминалось, в особенности отчетливо в случае сексуальной перверсии и психосоматического заболевания. При этом ставшая деструктивной динамика задержанного симбиоза позволяет больному выражать это чувство Я лишь в форме саморазрушающих действий и ситуаций.
Здесь проявляется решающее отличие от невротического симптома. Последний воспринимается пациентом как чуждый Я, как нарушение и повреждение коммуникации с окружающим миром. Невротический симптом является, следовательно, выражением бессознательного конфликта, угрожающего в достаточной мере развитому и отграниченному Я.
Симптоматика архаических заболеваний Я, напротив, сама формирует часть Я, она заполняет дыру в границе Я. Невротический симптом затрудняет коммуникацию, Я с внутренним и внешним миром, симптом же архаического заболевания Я, напротив, замещает коммуникацию в важной сфере опыта за счет постоянно неудачной саморазрушающей попытки пережить «чувство Я» в смысле восприятия своего существования. Это имеет далекоидущие следствия для терапевтической техники и ее программы. В терапии неврозов речь идет об устранении вытеснений. Ставший бессознательным конфликт должен быть вскрыт и сделан доступным сознанию. Существующее чувство Я тем самым расширяется и дифференцируется.
В терапии архаических заболеваний Я, напротив, речь идет прежде всего не об устранении вытеснений, а скорее о реинтеграции дефицитарного Я пациентов в рамках восполняющего развития Я, т. е. о восстановлении границы Я в смысле гибкого коммуникативного отграничения.
В клинической практике отделение невротического от психотического или близкого к психозу часто наталкивается на большие трудности, поскольку картины болезни могут разнообразно перекрываться. Дифференциальный диагноз, однако, весьма важен для выбора адекватной терапевтической техники.
Моему учителю Karl Menninger (1963) принадлежит большая заслуга в основательной критике и ревизии психиатрической диагностики. Он демифилогизировал т. н. психические заболевания и решающим образом стимулировал в теории и практике психодинамическую терапию тяжелейших психических заболеваний. Menninger разработал концепцию, в которой все психические нарушения, от легчайшего невротического раздражения и до тяжелейших психических заболеваний, могут пониматься и лечиться как нарушения контроля различной степени.
