Рис. 16. Варианты расположения аппендикса.
1- нисходящее положение. 2- переднее вентральное положение. 3- заднее «ретроцекальное» положение. 4- боковое положение. 5- внутреннее расположение между петлями кишок.
Различаются следующие основные виды заднего «Ретроцекального» расположения аппендикса.
1. Внутрибюшинное расположение, когда аппендикс отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.
2. Внутристеночное расположение, когда аппендикс интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).
3. Внебрюшинное расположение, когда аппендикс отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки и следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т.е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение аппендикса встречается редко (около 2 % всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение аппендикса иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперитонеальным положении аппендикс обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки.
Ретроцекальное расположение аппендикса может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики.
Считается, что основание аппендикса проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком «точка Мак – Бурнея», либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей «точка Ланца». В действительности такое положение основания аппендикса наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца – в 20 %. По данным Л. К. Семеновой, корень аппендикса проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1 % всех случаев. В 29 % он располагается выше – в среднем на 3,25 см, а в 70 % ниже этой линии – в среднем на 2,8 см. У детей до 5 лет начальная часть аппендикса в 80 % располагается выше, а у взрослых в 80 % ниже пупочно – остной линии. Следовательно, так называемые болевые точки «Мак-Бурнея», «Ланца», «Кюммеля» и др. не могут иметь диагностического значения при аппендиците.
Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии – a. mesenterica superior и в основном за счет ее ветви в виде – a. iliocolica. Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сначала проходит в забрюшипной клетчатке, затем направляется в правую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви. Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее передней поверхности – a. caecalis anterior, а в большей своей части по задней поверхности кишки – a. caecalis posterior. От восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к аппендиксу – «a. appendicularis» Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к аппендиксу и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления а. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную. A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) аппендикса и дойдя до его конца, делится на 2 и более веточек, распадающихся в свою очередь на тончайшие сосуды, питающие саму стенку аппендикса. Сосуды стенки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболочку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направлениях, образуют мощное сплетение. Артерия аппендикса в большинстве случаев снабжает кровью лишь верхушечную часть. Базальные же отделы аппендикса имеют другие источники кровоснабжения. Аппендикс получает дополнительное питание при помощи коллатеральных ветвей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей подвздошно-ободочной артерии и правой внутренней семенной артерии. Помимо описанной основной формы кровоснабжения аппендикса, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями – основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел аппендикса – калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви.
Венозный отток крови. Существует две крайние формы строения вен илеоцекального угла – петлистая и магистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и полых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной форме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портокавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. Наличие анастомозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объясняет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после аппендэктомий и других операций в илеоцекальном углу. Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, наблюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиелефлебит с образованием множественных абсцессов. Следует также иметь в виду, что у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких анастомозов с венами забрюшинного пространства из системы нижней полой вены.
.
Рис 17. Схема сосудов, кровоснабжающих кишечник.
1 – пищеводные вены; 2 – левая ветвь воротной вены; 3 – левая желудочная вена; 4 – правая желудочная вена; 5 – короткие желудочные вены; 6 – селезеночная вена; 7 – левая желудочно-сальниковая вена; 8 – вены сальника; 9 – левая почечная вена; 10 – место анастомоза средней и левой ободочных вен; 11 – левая ободочная вена; 12 – нижняя брыжеечная вена; 13 – тощекишечные вены; 14, 23 – общие подвздошные вены; 15 – сигмовидная вена; 16 – верхняя прямокишечная вена; 17 – внутренняя подвздошная вена; 18 – наружная подвздошная вена; 19 – средняя прямокишечная вена; 20 – нижняя прямокишечная вена; 21 – прямокишечное венозное сплетение; 22 – вена червеобразного отростка; 24 – подвздошно-ободочная вена; 25 – правая ободочная вена; 26 – средняя ободочная вена; 27 – верхняя брыжеечная вена; 28 – панкреатодуоденальная вена; 29 – правая желудочно-сальниковая вена; 30 – околопу- почные вены; 31 – воротная вена; 32 – правая ветвь воротной вены; 33 – веноз- ные капилляры печени; 34 – печеночные вены
Лимфатическая система илеоцекального угла представляет большой практический интерес, так как по лимфатическим сосудам происходит в основном распространение воспалительного процесса при остром аппендиците и других патологических процессах в илеоцекальном углу.
Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. iliocolica и ее ветвей. Согласно многим исследованиям, в илеоцекальном углу следует различать несколько групп лимфатических узлов. Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических узлов – Inn. iliocolica, которая в виде цепи из 10 – 20 узлов тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла и аппендикса с лимфатической системой ряда органов: правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы. Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых (острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может иногда симулировать острый аппендицит. Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием инфекции по лимфатическим и кровеносным путям в отдаленные участки тела. Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках. Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной – в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.
