Рис. 15. Брюшинные карманы в области слепой кишки.
1 – recessus ileocaecalis superior; 2 – ileum (отсечена); 3 – recessus ileocaecalis inferior; 4 – ureter dexter; 5 – mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 – appendix vermiformis; 7 – recessus retrocaecalis; 8 – plica retrocaecalis; 9 – caecum.
У места впадения конечного отдела подвздошной кишки в слепую имеется весьма важное и сложное образование – Баугиниевая заслонка (valvula ileocaecalis Bauchini), выполняющая функцию «запирательного аппарата» илеоцекального угла.
Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой оболочки, в основании которых находится слой круговых мышечных волокон – musculus s. sphincter ileocaecalis. В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две поверхности, образованные соответственно тонкой и толстой кишкой, которые по дистальному краю губы переходят одна в другую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки – это так называемая уздечка заслонки – frenulum valvulae cili. Между губами имеется узкая щель – foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в значительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонтальное. Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Баугиниевая заслонка и илеоцекальный сфинктер обеспечивает и регулирует переход кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую. Аппендикс отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки в месте схождения лент – theniae. Расстояние от основания аппендикса до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см. Форма аппендикса чаще всего бывает стеблевидной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовидная, зародышевая и др. Конец аппендикса обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Длина аппендикса у взрослого человека равна в среднем 7 – 10 см. Однако встречаются как чрезвычайно короткие, от 0,5 см. и меньше, так и весьма длинные до 20 см. Толщина аппендикса в среднем равна 1,0 – 0,5 см. Размеры аппендикса в значительной степени зависят от возраста человека.
Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет, по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются. С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета аппендикса, которая происходит, по-видимому, как за счет инволюции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и склероз брыжеечки аппендикса.
В процессе эмбрионального развития аппендикс возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок. У места впадения аппендикса в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или «заслонкой Герлаха» – «valvula processus vermiformis Herlachi». У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье аппендикса имеется непостоянный «сфинктер Робинсона». Лимфатический аппарат аппендикса, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, Локвуд насчитал в аппендиксе (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в аппендиксе насчитывается до 1200 фолликулов. Согласно многим исследованиям, среднее количество фолликулов в стенке аппендикса у детей в возрасте до 3 месяцев равно 4-5 на квадратный миллиметр и постепенно увеличиваясь, в возрасте 3-10 лет достигает 10-12. Максимальное развитие лимфатический аппарат аппендикса приобретает между 11 и 16-м годами жизни. После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50 – 60 годам они могут исчезать совершенно. Степень развития лимфатического аппарата имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки отростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседни х органов. След ует особо отметить богатство аппендикса нервными элементами и наличие мощных «ауэрбаховского» и «мейснеровского» нервных сплетений, образованных конечными разветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения. Исследования показали, что аппендикс человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта. Аппендикс имеет свою брыжеечку (mesenteriolum), длиной обычно около 8-18 см, в которой проходят сосуды и нервы. У детей раннего возраста она может отсутствовать. У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины так называемая «lig. appendiculoovaricum (lig. Clado)». Связка эта непостоянна, а когда она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кровеносные сосуды – «vasa appendiculoovarica». Наличие лимфатических связей между аппендиксом и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой. Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
1. Нисходящее (каудальное) положение – самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40–50 % всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается до в 60 %. В этих случаях аппендикс отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Иногда (в 24 %) в малом тазу может находиться чуть ли не весь аппендикс – это так называемое «тазовое положение», которое особенно часто наблюдается у женщин (по Тестю в 41,5 %, по Уэйкли в 31 %). Топографическая близость аппендикса к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).
2. Боковое (латеральное) положение аппендикса наблюдается в среднем в 25 % всех случаев. Отросток направляется кнаружи, по направлению к пупартовой связке. Такое положение аппендикса способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов – «боковые абсцессы».
3. Внутреннее (медиальное) положение аппендикса наблюдается в 17-20 % всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок что создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.
4. Переднее (вентральное) положение аппендикса, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.
5. Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение аппендикса, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9 – 10 % всех случаев, но имеет большое клиническое значение – это так называемые «Ретроцекальные аппендициты». По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение аппендикса встречается значительно чаще, а именно в 15 % всех случаев. Особенно часто ретроцекальное положение аппендикса встречается в детском возрасте. При заднем расположении аппендикс направляется в восходящем направлении, причём иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление аппендикса может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).
