Если наша задача где-то помочь, а где-то не мешать организму, нужно ли столько назначений? Давайте откроем карту и поймем, без чего можно обойтись. Подозреваю, что в некоторых случаях вы, обдумав патогенез заболевания и механизм действия лекарства, вычеркнете абсолютно все назначения.

И это нормально. Правда, совершенно не согласуется ни с вашей внутренней потребностью помочь, назначить, ни с потребностью пациента что-то делать, получить назначения, начать влиять на болезнь. Суммирование этих усилий может создать схему лечения, которая будет мешать организму справиться с болезнью, вместо того чтобы помогать. Иногда нужно удержать и себя, и пациента от подобных действий, лишних назначений.

Опять вернемся к нашему больному с ОРЗ. На третий день болезни. Мы опять встретились (а это бывает не так часто, если пациент находится дома, а не в поликлинике). Во время осмотра мы отметили, что дыхание пациента не очень хорошо слышно.

То ли фонендоскоп барахлит, то ли наши уши, а то ли и правда имеет место быть приглушенность звука. Нам нужно, в первую очередь, решить, какая из трех причин наиболее вероятна. Предположим, что мы решили, что и уши у нас, и фонендоскоп в порядке. А больной все три дня температурил. То есть в каждый из дней у него были подъемы температуры выше 38 градусов.

Что делать?

Мы знаем, что приглушенный легочный звук может возникнуть незадолго до появления других симптомов пневмонии, и теперь нам предстоит решить — ждать ли еще сутки-двое в надежде, что организм не допустит развития воспаления легких, последовать ли инструкции, которая позволяет назначить антибактериальную терапию при гипертермии более трех дней, посетить ли больного на следующий день.

А давайте все это обсудим с пациентом. Или с его родителями. Ведь это его жизнь и здоровье.

Давайте скажем, что согласно инструкции можно назначить антибиотик. Согласно вашему обследованию, вашему субъективному ощущению, то есть тому, что вы услышали при аускультации, лучше назначить антибактериальный препарат (или вы решите иначе, решите подождать?).

Давайте скажем, что возможна ошибка, что симптомов пока мало, выражены они неярко. Пациент имеет право это знать.

Как имеет право получить назначение антибактериального лечения, чтобы заранее купить антибиотик и быть готовым к его применению, если вы с пациентом решите еще подождать. Ибо есть доля вероятности, причем не такая ужи маленькая, что организм справится сам, криз заболевания благополучно разрешится и назавтра состояние значительно улучшится, уменьшится воспаление, а вместе с ним и температурная реакция.

Предположим, что мы удачно избежали всех «подводных камней» и организм пациента был достаточно силен, чтобы справиться с вирусной инфекцией и не допустить бактериального осложнения. Что же дальше? На работу, в школу, в детский сад?

И каков будет результат?

Что сейчас происходит с организмом? Устал ли он от борьбы с заболеванием, ослаблен ли? Разумеется. Так же как нам после тяжелой работы хочется отдохнуть, так и организму необходимо время для восстановления сил. И не только время, но и строительный материал — питание, витамины, сон, шадяший режим.

Получает ли он его? Или мы выписываем ребенка в школу сразу после окончания заболевания? А потом удивляемся появлению часто болеющих детей, когда ослабленный ребенок идет в школу, «цепляет» новый вирус и опять заболевает.

Мы же не отправляем футболиста на поле сразу, как только сняли гипс? Мы проводим некоторые реабилитационные мероприятия — массаж, ЛФК, физиотерапию.

А после простуды не даем организму даже пары дней для восстановления сил. Довольно жестоко по отношению к нему. Значит, нужно пожалеть пациента, дать ему время на восстановление сил, реабилитацию. И значит, деятельность врача, даже обычного терапевта, должна охватывать не только весь период болезни, но и период реабилитации, необходимый и для восстановления организма, и для профилактики новых заболеваний.

Уже много раз выше мы говорили об инструкциях, и, как правило, в негативном аспекте.

Давайте же разберемся, так ли плохи инструкции, как это могло показаться. И зачем они вообще-то нужны. И нужны ли.

Что такое инструкция? Набор неких правил, алгоритм действий, утвержденный на некотором уровне. Например, методичка института утверждена на уровне института, инструкция Минздрава — на уровне министерства, рекомендации ВОЗ — на уровне Всемирной организации здравоохранения.

Инструкции есть весьма полезные, более того, без них невозможно представить нормальную и безопасную жизнь. Примером такой инструкции являются… правила дорожного движения. И эта инструкция полезна абсолютно всем. Пешеходам, которые, следуя инструкции, безопасно переходят дорогу по зебре, на зеленый сигнал пешеходного светофора или по подземному переходу. Водителю, который использует знаки для безопасной езды, в первую очередь для безопасной езды, ибо зная, по какой стороне дороги ему ехать, он поедет в потоке, а не заедет на встречку. Знак крутого поворота предупредит об опасном участке, и водитель избежит кювета.

Возможно, не все знаки, не все правила дорожного движения столь очевидно полезны, нехороший преподаватель в автошколе с легкостью объяснит их необходимость и полезность. Но бывает так, что из-за нерадивости дорожных служб знаки вредят водителю, а не помогают. Вот только вины инструкции, правил, знаков в этом нет.

Ведь если стоял знак ограничения скорости во время ремонта дороги, то его нужно было просто убрать по окончании, а не оставлять, создавая неудобство водителям и позволяя нерадивым контролерам, дорожной полиции притаиться вблизи знака и штрафовать нарушителей.

Или представим ситуацию, когда дорога перестроена, создана новая развязка, эстакада, а знаки оставлены прежние… и водитель, ориентируясь на знаки, уезжает совсем в другую сторону, чем ему было нужно. Не правда ли, это очень похоже на историю с вакутейнерами (вакуэтами), когда старая инструкция мешала врачам и пациентам делать безопасный и удобный анализ крови.

Инструкции очень часто запаздывают. Хорошо, если они носят характер рекомендаций, как инструкции ВОЗ, и за их нарушение никто не наказывает. И выше приведен пример «признания» хеликобактера.

Однако за нарушение инструкций Минздрава наказывают. А эти инструкции тоже довольно часто опаздывают. Достаточно вспомнить пример с профессором, который лечил «бронхиальную астму» антибиотиками.

Можно привести и еще один пример. Раньше, по инструкции, прикормы начинали вводить с месяца, и с месяца же отправляли на молочную кухню. Все это приводило к многочисленным срывам адаптации и диагнозу «атопический дерматит». А этот «дерматит» позднее перерастал в астму и другие заболевания. Почему это происходило, мы рассмотрели выше, разбирая пример с атопическим дерматитом у грудничка. Инструкцию наконец изменили. Прикормы теперь вводят гораздо позже. И атопического дерматита стало гораздо меньше.

Несколько лет назад, при участии В.П. Немсадзе, была разработана инструкция, позволяющая проводить профилактику аппендицита. И после ее принятия количество аппендицитов снизилось на пятьдесят процентов.

Таким образом, инструкция может как заниматься профилактикой болезней, создавая условия, чтобы болезней было меньше, так и создавать «инструкциогенные» заболевания (по аналогии с ятрогенными).

Кроме этого, инструкции в медицине, да и не только в ней, обеспечивают «защиту от дурака», говоря языком программистов. То есть в некоторых случаях инструкции, диктуя алгоритм действий, позволяют избегать врачебной ошибки. Подобными инструкциями наполнена медицина ЕС и Северной Америки, страховая медицина Запада. В нашей стране также эти инструкции внедряются, например для лечения язвенной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний. Ярким примером полезных инструкций является календарь вакцинации.

Как же отличить полезную инструкцию от опасной? Только с помощью анализа. У врача всегда есть выбор — слепо следовать инструкции или подвергнуть ее подробному изучению и анализу. Первым путем идет большинство. Вторым — единицы. Но именно эти единицы улучшают качество медицинской помощи, находя ошибки в инструкциях, схемах лечения, обнаруживая более удачные диагностические, терапевтические или хирургические ходы, и если бы этих единиц не было, то мы до сих пор лечили бы сифилис ртутью, а депрессию кровопусканием.