Но справедливы ли наши обвинения? Так ли уж виноват врач, веля себя подобным образом, леча бумажку для бумажки и выводя зачастую пациента «за скобки»?

Человек — существо рациональное. Он приспосабливает окружающий мир под себя, увеличивая свой комфорт, выдумывая лекарства, автомобили, самолеты, возводя здания, зарабатывая деньги, чтобы тратить их на свою жизнь, свой комфорт. И доктор точно так же рационален. Это нормально — быть рациональным.

И рациональный доктор хочет улучшить свою жизнь своей зарплатой. А его зарплата фактически никогда не зависит от качества лечения, от количества вылеченных пациентов. И зависит благополучие доктора исключительно от бумажек, которые он заполняет для фондов ОМС, ДМС, от бумажек, которые будут проверять различные контролирующие структуры, и ни одного из этих проверяющих не интересует — а каков результат деятельности врача? Труд врача оценивается по количеству принятых больных, по соответствию назначений инструкциям.

Есть только одна причина, по которой доктор в системе ОМС или ДМС хорошо лечит, — это его обещание, данное самому себе, его желание вылечить и получить от этого моральное удовлетворение. При этом часто стремление к моральному удовлетворению ставит под угрозу благополучие врача. И доктор порой вполне рационально решает отказаться от своего решения хорошо лечить, ибо это риск, и предпочитает получать моральное удовлетворение от иных факторов, нежели от удовольствия видеть здорового пациента.

Единственная система, в которой благополучие врача связано с результатом лечения, — это система платной медицины, когда пациент расплачивается непосредственно с доктором или в кассе клиники за конкретную услугу. Вот тогда, если доктор хорошо лечил, если пациент доволен, то он порекомендует доктора, вернется к нему через год или два, приведет детей, а то и внуков.

Конечно, и в системе платной медицины существуют недостатки, связанные с избыточными иногда обследованиями, дополнительными консультациями, которых можно было бы избежать, что сохранило бы пациенту деньги. Но здесь пациент рискует в большей степени деньгами, чем здоровьем, т. к. доктору выгодно лечить хорошо именно этого пациента. И на данный момент этот вариант медицинской помощи более всего завязан на результат, на оказание пациенту качественной помощи.

Еще одной типичной ошибкой, которую совершают молодые доктора, является упрощение. Например, если повышены эозинофилы или общий IgE, то это аллергия. На самом деле эти показатели при аллергии могут оставаться в пределах нормы, а повышаться, иногда до значительных цифр, при ряде других заболеваний, например при паразитозах. Агельминтозы, аскаридоз, например, распространены достаточно широко.

Как вы понимаете, терапия паразитозов и аллергий кардинальным образом отличается. И врач, допустив подобное упрощение, не проанализировав все возможные причины изменения показателей, не проведя полноценной дифференциальной диагностики, будет лечить пациента совсем не от той болезни, которая на самом деле портит человеку жизнь.

Самое неприятное, что подобные упрощения рано или поздно входят в привычку и доктор не только перестает искать иные трактовки результатов анализов или симптомов, но и напрочь забывает о том, что иные трактовки существуют.

Конечно, на начальном этапе, для того чтобы провести качественную дифференциальную диагностику, доктору потребуется использовать различные книги. На это будет уходить очень много времени. Но со временем, когда это войдет в привычку, доктор будет тратить на дифференциальную диагностику все меньше и меньше времени, не забывая при этом, однако, каждый раз «плясать от печки», ища причину симптомов.

К сожалению, пациенты не очень жалуют врачей, которые заглядывают в справочники. А зря. Ни у одного доктора в голове не могут поместиться симптомы и патогенез всех болезней, не говоря уже о схемах лечения и дозировках лекарств.

Но доктор может схитрить, если опасается, что его авторитет упадет в глазах пациента, когда тот увидит у доктора книгу.

Всегда можно придумать повод отлучиться из кабинета, или направить пациента на обследование, или просто попросить подождать в коридоре. А в это время полистать книги.

Однако мнения отечественных специалистов подчас весьма сильно расходятся с мнением их зарубежных коллег.

Например, если мы почитаем описание нормального стула у грудничка в отечественных учебниках, а потом то же описание в одном из европейских или американских учебников, то мы увидим, что граница нормы в импортных книгах значительно шире, чем в отечественных. При этом авторитет и той и другой книги, безусловно, достаточно высок.

Когда доктор учится в институте, он довольно редко использует какие-то книги, кроме институтских учебников. Но когда он начинает работать, брать на себя ответственность за пациента, он обязан знать как можно больше точек зрения, а значит, не только использовать отечественную литературу, но и опираться на мнение врачей и ученых из других стран.

Даже элементарное расширение личной библиотеки врача за счет классических книг Харрисона, Мерка, Хертла значительно расширит кругозор врача и его результативность при проведении дифференциальной диагностики. А если при назначении лечения он будет использовать не только Машковского, но и Видаль, Вульфа, то польза, которую он сможет принести пациенту, значительно возрастет.

Когда вы советуетесь с коллегой о своем пациенте, получается некий мини-консилиум. Одна голова хорошо — а две лучше. Аналогично, когда вы направляете пациента на обследование, на консультацию к узкому специалисту, вы точно так же собираете виртуальный консилиум.

Консилиум — это очень распространенная форма обсуждения больного, проведения дифференциальной диагностики. Что же делать, когда коллег рядом нет или когда их советы не удовлетворяют лечащего врача?

Есть книги. Причем вы можете найти книги корифеев отечественной медицины, иностранных специалистов не только в книжном магазине, где книги стоят дорого, но и в Интернете — на сайтах или в электронных библиотеках. Это значительно дешевле, А ценность консультации книги столь же высока.

В вопросе дифференциальной диагностики очень важна самодисциплина врача. Нужно помнить, что фактически любой больной — это трудный случай, нужно приучиться перепроверять свои знания, свой диагноз по книгам. Иначе вы рискуете начать ставить диагноз «на автомате», с каждым разом сужая поле поиска. И рано или поздно вы перестанете видеть у какого-либо симптома разные возможные причины. А это неминуемо приведет к ошибке. Например, любую сыпь вы будете воспринимать как инфекционный симптом. Или, наоборот, как аллергию. Любое повышение температуры — как ОРЗ, любую боль в животе — как гастрит.

Книги дают очень важную возможность получить разные точки зрения на происхождение и трактовку одного и того же симптома. Очень часто вы будете замечать, что некоторые описания отечественных книг расходятся с данными из зарубежных источников.

Не нужно пытаться в этом случае «выбрать сторону». Ваша цель — не книга и не совет отечественного или иностранного корифея, ваша цель — ваш больной. Книга нужна лишь для перепроверки и упорядочения ваших мыслей. А иногда даже просто для того, чтобы сосредоточиться на обдумывании ситуации с вашим пациентом.

Если данные ваших источников расходятся — ищите общее. Вполне вероятно, что именно это общее укажет вам верное направление в диагностике и лечении вашего пациента.

Так же как на консилиум приглашают разных специалистов, так и вы можете пригласить на свой консилиум разные книги, разных авторов. Педиатры могут пригласить Бермана и Вогана, Хертла, использовать, помимо отечественных авторитетов, руководство по медицине Мерка. Терапевты могут посоветоваться с Хэгглин или Харрисоном. Узкие специалисты легко найдут своих авторитетов как в книжном магазине, так и в библиотеке или Интернете.