Можем ли мы предположить, что эти дети были выписаны в школу после простуды слишком рано и пошли на урок, когда их организм был ослаблен? Ведь мы прекрасно понимаем, что после любого заболевания возникает некоторая астения, после любой болезни нужна реабилитация. Мы понимаем, что спортсмен после перелома, после снятия гипса не сразу выскакивает на поле играть в футбол, а некоторое время возвращает себе «форму», разрабатывает конечность, наращивает мышцы, проходит курс реабилитации. И если этого не сделать, то и за мячом он будет бегать плохо, и вероятность новой травмы высока. Также и при простуде или ином инфекционном заболевании.

А может быть, наш кашляющий пациент просто устал. Ведь учеба в школе — это нагрузка и стресс. А если еще и дома проблемы, а если еще есть кружки и дополнительные занятия… Возникнет ли астения? Вполне возможно. Конечно, она будет связана с нервной системой. Но мы прекрасно знаем, что утомленный человек заболеет скорее, чем отдохнувший.

Можем ли мы этим объяснить, что заболели двое из тридцати? Те, кто был несколько ослаблен, и микроб смог «зацепиться», преодолеть иммунный барьер.

И произошло это по тем же причинам, по которым инфекционные или иные повреждающие агенты проникают через плацентарный или гематоэнцефалический барьер. Если все нормально, если процессы в человеке находятся в пределах нормы, то преодолеть эти барьеры невозможно. А если процессы сбоят, если организм дал слабину, то агент непременно проникнет через защитный барьер.

Посмотрим теперь на клиническую картину этих оппортунистических инфекций.

При пневмоцисте возникает подкашливаиие, кхеканье. И других симптомов может вовсе не быть. Это, конечно, неудобно, так как хотелось бы иметь триаду симптомов для постановки диагноза. Но это лучше, чем ничего.

Но у нас есть еще приступообразный кашель, субфебрилитет, потливость… Аэто похоже на картину микоплазменной инфекции.

И на рентгене особо ничего не увидели — а это не минус, это плюс для нас, так как для микоплазмоза характерны облаковидные изменения, незначительно усиленный легочный рисунок, т. е. довольно трудно различимые на снимке изменения, особенно если по каким-либо причинам снимок сделан не очень качественно.

Наверное, пора отправить нашего пациента в процедурный кабинет для забора проб. Будем делать анализы,

К нашей радости, сейчас существует диагностика всех этих инфекций как на уровне агента методом ПЦР, так и на уровне определения иммунного ответа организма методом ИФА.

Раз есть симптом, кашель, то мы будем рассчитывать найти методом ПЦР микоплазму, хламидии или пневмоцисту.

Как вы понимаете, мы будем искать геном именно легочных форм этих агентов — хламидии пневмония, микоплазмы пневмония. Урогенитальные виды — хламидия трахоматис и микоплазма хоминис — нас сейчас не очень интересуют.

Аналогично мы будем искать и встречную реакцию организма — антитела к микоплазме, хламидиям, пневмоцисте. За несколько месяцев болезни иммунная система уже должна выработать достаточно большое количество антител класса G к этим микробам. А вот антитела класса М уже могут и исчезнуть.

Мы будем очень рады, если найдем антитела и антигены одного или нескольких этих микробов в анализах. Тогда нам останется только лишь подобрать правильный антибиотик. И это делается уже очень просто. Не так много антимикробных препаратов эффективны приданных возбудителях.

Помните историю про профессора, который лечил бронхиальную астму антибиотиками? У всех этих детей были найдены один или два из перечисленных агентов. И после лечения «приступы» бронхиальной астмы не повторялись более семи лет! То есть у тех «астматиков» не было никакой астмы. А была просто микоплазменная, хламидийная или пневмоцистная инфекция. Кстати, бронхиальная астма, наравне с аллергией, тоже довольно распространенный диагноз-индульгенция.

Хорошо, конечно, если мы нашли лабораторное подтверждение наших рассуждений. Гораздо печальнее будет, если мы инфекционных агентов или ответ организма на их проникновение не найдем.

Тогда мы начнем сначала. И опять осмотрим пациента и опросим маму. А может быть, ребенок храпит? А может быть, у него бывает гнусавый голос, заложенный нос?

Чтобы услышать вовремя ответы на эти вопросы, необходимо хорошо опрашивать. Но еще важнее — внимательно слушать и давать пациенту рассказать все. Лучший способ — молчать и лишь задавать уточняющие вопросы (сухой кашель или с мокротой, утром или днем, единичный или приступами и т. д.)· Если дать пациенту выговориться, он, конечно, наговорит много лишнего и это отнимет некоторое время. Но все же мы потратим меньше времени, чем если сделаем поспешные выводы и пойдем по неверному пути.

Если дать пациенту время высказаться, он обязательно «проговорится», упомянет внешне ничем не примечательный, но важный для нас момент или симптом.

Именно это сейчас и произошло. Ведь гнусавый голос, храп, заложенность носа дают нам все основания отправить ребенка на консультацию к лору. А то и самим взглянуть на заднюю стенку глотки… и обнаружить там нехарактерную, то есть отсутствующую в норме слизь.

И от лора ребенок вернется к нам с диагнозом «аденоидит». И если лор не догадается связать аденоидит, раздражение задней стенки глотки и кашель, то мы, помня о патогенезе «простуды» при прорезывании зубов, сделаем это довольно быстро сами. И лечение назначим совсем другое, совместно с лором.

Мы, конечно, технично забыли про субфебрилитет и потливость. Да и кашель у нас приступообразный утром и вечером. Но субфебрилитет может быть и при аденоидах. Что касается потливости и приступов кашля, то мы их сейчас «отменим» у нашего гипотетического пациента. Наша задача в данный момент всего лишь определить схему мышления, убедиться в удобстве использования патогенетического способа постановки диагноза над симптоматическим подходом. Показать, как это можно сделать, на собирательных виртуальных примерах. Хотя какими бы виртуальными они ни казались, все это — реальные примеры, взятые из многолетней практики.

Несмотря на столь длинное описание, в «полевых» условиях — на вызове, в кабинете — все эти рассуждения у опытного врача занимают считанные секунды. Важно лишь усвоить правильный алгоритм.

Более того, рассуждения, которые отталкиваются от понимания процессов, в реальности занимают гораздо меньше времени, чем подгонка под диагноз. Не считая, конечно, большей точности, удовлетворения от работы и радости от результата лечения.

Итак, диагноз поставлен, патогенез понят. Что же дальше?

«Лечить, конечно!» — воскликнет доктор и будет не совсем прав. Теперь нужно определить — что лечить, а что нет. И вот почему.

У человека при заболевании есть ряд симптомов, которые необходимы ему для сохранности, для выздоровления. Например, боль при переломе заставляет человека бережно относиться к поврежденной кости, что в свою очередь предотвращает смещение, повреждения мягких тканей и осложнения перелома. И очень многие симптомы преследуют ту же цель — помочь человеку выздороветь, и если доктор, желая помочь, начнет ликвидацию этих симптомов, то он нанесет пациенту вред, «загонит» болезнь внутрь, где она расцветет буйным цветом со всеми возможными осложнениями.

Ярким примером такого симптома может быть кашель. Продуктивный (мокрый) кашель необходим пациенту для того, чтобы выводить из организма микробы, продукты их жизнедеятельности, поврежденные клетки организма и прочее ненужное и неполезное в легких.

Может доктор с помощью лекарств так повлиять на кашлевой рефлекс, что человек перестанет кашлять? Может. Есть такие лекарства. Они эффективны и полезны в случае иного кашля — сухого, изнуряющего, непродуктивного.