А теперь посмотрим на эту проблему АД иначе. Предположим, что мы учили в институте, что норма АД изменяется с возрастом, возрастая у пожилых людей. Но мы же хорошие, ответственные доктора. Мы читаем журналы, ходим на курсы усовершенствования, посещаем конференции, стараемся следить за медицинскими новостями и тенденциями. И мы вовремя услышали о том, что представление о норме изменилось. И изменили свои представления, поверив авторитетам.
А через десять-двадцать лет оказалось, что это мнение ошибочно. Может быть такое? Конечно.
И как же быть? Колебаться параллельно линии ученых? Это относительно безопасно, но можно просто повторять ошибки. Остаться при старом мнении? И если ученые правы, безнадежно отстать, прослыть ретроградом, потерять авторитет коллег и пациентов?
А как быть, если теория выдвинута, но еще не общепризнана? Например, от момента первого сообщения об участии хеликобактер пилори в патогенезе язвы желудка, от сообщения, что при язве необходимо лечить от этого микроба, прошло… всего двадцать лет… до того момента, когда ВОЗ согласилась с этой теорией и включила антимикробную терапию в схему лечения язвенной болезни.
Похоже, что у врача есть только один вариант действий. Думать своей головой, анализировать, принимать свое решение.
Возможно, для пациента этот вариант тоже достаточно хорош. Ибо если доктор думает сам, его мышление будет настроено на постоянный анализ и он «автоматически» (в данном случае думать — полезный автоматизм) будет исходить из специфических особенностей каждого пациента, из специфичной для этого человека нормы. А значит, внимательнее отнесется к пациенту, точнее диагностирует его состояние, назначит onтимальное лечение (или сообщит пациенту, что лечение не требуется).
В итоге выясняется, что чем схематичнее мы подходим к понятию нормы, тем схематичнее диагноз и лечение, тем большую ошибку мы в итоге можем допустить.
И чем точнее мы определяем, что есть норма для данного конкретного пациента, тем точнее будут наши выводы и рекомендации.
Если вспомнить гомеопатию и свести аллопатию и гомеопатию к примитивным схемам, то мы получим два типа организмов в аллопатии — мужчину и женщину. И шестнадцать типов в гомеопатии. Точнее ли тогда будет гомеопатическое лечение? Если рассуждать столь упрощенно, на уровне полов, то да. Но мы же заметили, что кроме половых различий в норме у аллопатов есть и возрастные, и генетические отличия, что мы определяем норму каждого конкретного пациента относительно всех известных фактов.
Однако когда мы определяем, что нормально для данного пациента, важно не впасть в другую крайность — это допустимо, и это тоже, и это… и в результате выпасть вообще из всех понятий нормы.
Если проанализировать вышесказанное, то путь доктора к верным рекомендациям подобен пути канатоходца, которому нужно идти, балансируя на тонком канате у всех на виду, из точки А в точку Б. А ведь еще есть зрители, которые кидают яйца и помидоры, взрывают петарды, всячески пугают и пытаются сбросить канатоходца с каната. Кто же эти зрители? Те, которые придут проверять историю болезни, инструкции, которые подчас противоречат друг другу или здравому смыслу.
К слову, об инструкциях, в одной лаборатории в конце прошлого века решили брать кровь у пациента не шприцом в стеклянную пробирку, а специальной системой, вакуэтом (вакутейнером). Сейчас эти системы— безопасные, менее болезненные, чем шприц, есть в любом кабинете у процедурной сестры. Но тогда это было в новинку.
Что сделала СЭС, вместо того чтобы разобраться? Конечно, вынесла предупреждение. Хорошо еще, что не оштрафовала или не запретила, но лаборатория попала в черный список.
Самое забавное, что контролеры в СЭС вполне соглашались, что новый вариант взятия крови удобнее, безопаснее, приятнее для пациента. Что он положительно влияет на результаты исследования, что он безопаснее и для медсестры, и для врача-лаборанта. Но. У контролера была ИНСТРУКЦИЯ, которая с легкостью заменяла здравый смысл.
И было бы это еще полбеды. Но в работе клиники и врач, и руководство клиники часто сталкиваются с ситуацией, когда приходит один специалист из СЭС и на основании инструкции, которую он принес с собой, делает замечания и штрафует клинику. На исправление дается некоторое время, клиника все исполняет. Проверять исправления приходит другой контролер из той же самой СЭС… с другой инструкцией… полностью противоречащей первой. Делает замечание, штрафует и… обязывает вернуть «все как было». Как вы понимаете, пользы от такого контроля…
Подавайте вернемся к диагнозу. Когда мы определили, что есть норма для данного больного, мы волей-неволей поняли, что в норме должно происходить с этим пациентом. Причем поняли на органном ил и даже биохимическом уровне. То есть поняли, какие процессы должны происходить. И увидели изменения. Но так как мы при определении нормы ориентировались на процессы, то и изменения этих процессов мы видим на уровне патогенеза, а не на уровне «симптом — диагноз».
Позже мы решим, какими терминами мы опишем все это в истории болезни, а пока нам нужно понять, что есть у нас в арсенале, чтобы повлиять на процесс А, на процесс Б и т. д.
И вот уже мы назначаем лечение, даем рекомендации не исходя из того, какая схема лечения рекомендована для данного диагноза, а исходя из того, какие лекарства, процедуры и прочее повлияют на патологические процессы, какие препараты смогут эти процессы нормализовать или помогут их нормализовать организму.
Также мы будем понимать, на какие процессы нам влиять не нужно, какие процессы (например, кашель, насморк или диарея) в данный момент помогают организму самому справляться с заболеванием. И в эти процессы, разумеется, мы пока вмешиваться не будем.
И вот теперь, понимая, что происходите пациентом, понимая, как ему помочь, мы наконец можем подумать, а какой же диагноз нам писать в карту. Какой диагноз максимально совпадет с нашими назначениями. Ибо мы помним, что к любому диагнозу прилагается инструкция, и нам хорошо бы помнить, какая инструкция для какого диагноза принята сейчас. Чтобы избежать лишней нервотрепки и замечаний от контролеров.
В принципе, мы уже пользовались данным алгоритмом при определении объема помощи грудничку с насморком и гипертермией. в том примере мы фактически исключили патологию, обнаружив, что у ребенка есть нормальный этап развития — лезут зубы. Но решили, что небольшая врачебная помощь все же нужна.
И это нормально. Мы имеем право облегчить страдания ребенка, предотвратить опасные последствия. Ведь когда родители страхуют ребенка, залезающего на лестницу, — они помогают, предотвращают возможную травму, если ребенок упадет. И когда ребенок падает, получает ссадину и синяк, родители успокаивают его, целуют разбитую коленку. Но и лестница, и синяки довольно естественны при развитии ребенка. А если ребенок плохо засыпает, мама поет ему колыбельную.
Так и с зубами. Мы просто спели растущему зубу колыбельную, успокоили воспаление в десне. Давайте посмотрим, как этот же алгоритм работает в других случаях.
Атопический дерматит. Очень распространенный диагноз у детей до года. Впрочем, данный термин мало что объясняет. Поэтому начнем с ребенка. Итак, мы видим ребенка, допустим, трехмесячного возраста. У него есть высыпания на коже. Мелкие красные пятнышки на щеках. Мама жалуется, что, по ее мнению, они чешутся, что ребенок беспокоен, плохо засыпает. Из беседы мы узнаем, что ребенок родился в роддоме, что первые сутки ему давали смесь, что за эти три месяца жизни были некоторые погрешности у мамы в питании в связи с праздниками. И вот, ни с того ни с сего, появились пятнышки.
Но ведь в норме их не должно быть. Значит, нам надо понять, что пошло не так в организме и запустило данный необычный процесс. Давайте подумаем, а где были отклонения от «обычного» процесса в развитии ребенка. Подумаем сточки зрения того, что заложено природой. А природой заложено, что ребенок рождается и получает мамино молозиво, потом молоко. Ведь смесей для искусственного вскармливания не было всего лишь сотню лет назад. А человек-то был таким же. А мы помним, что в роддоме ребенку давали смесь. Это первое «отклонение». Запомним его.
