Рассмотрим один простой пример. Некий пациент, испытывающий легкое расстройство здоровья — повышенное кровяное давление или высокий уровень холестерина, — приходит к своему врачу и жалуется на новые неприятности — боль в плече или дискомфорт в кишечнике. В распоряжении доктора всего пятнадцать минут. Естественно, что в первую очередь он займется теми недомоганиями, о которых уже знал ранее (повышенное кровяное давление и высокий уровень холестерина). Лишь после этого он переключит свое внимание на новые симптомы.
Время бежит, в приемной ожидают недовольные пациенты, поскольку назначенное для их приема время давно прошло. Доктору приходится принимать быстрые, не отнимающие времени решения. Он назначает ЭКГ или компьютерную томографию плеча, а также направляет пациента к гастроэнтерологу, чтобы тот разобрался с дискомфортом в кишечнике. Поскольку время не терпит, врач не может внимательно заняться каждой жалобой, поинтересоваться историей возникновения тех или иных симптомов, провести тщательное обследование, что ведет к дополнительным неудобствам для пациента и росту его расходов. В итоге врач и пациент недовольны друг другом. Иными словами, врач выступает не в качестве высококвалифицированного медика, а как сортировщик. В первую очередь это относится к терапевтам широкого профиля, которые, как правило, практикуют первичный прием.
Таким образом, concierge-медицина является скорее реакцией на сложившуюся обстановку, а не сознательной рыночной стратегией. Это попытка со стороны врачей восстановить утраченные связи между медициной, которой их учили в университете, и реальной медициной, с которой они встретились в реальной жизни.
Сoncierge-медицина появилась в США, но, поскольку разочарование врачей стало общемировым явлением, этот вид практики распространился и на другие страны.
Концепция concierge-медицины тревожит меня по причинам, о которых говорит один из персонажей моего романа доктор Герман Браун, выступая экспертом со стороны истца. Концепция concierge-медицины бросает вызов традиционной альтруистической медицине, нарушая принцип социальной справедливости — одну из трех основ медицинского профессионализма, требующего от врача «избегать во врачебной помощи дискриминации по расовому, половому или социально-экономическому положению, а также по этническому, религиозному или иным социальным признакам». («Хартия врача». 2005 год. Бюро Союза американских терапевтов, коллегия Объединения американских медиков, Европейская федерация врачей-терапевтов.)
Однако возникает противоречие. Будучи концептуально против concierge-медицины, я в то же время выступаю за нее, и это заставляет вашего покорного слугу ощущать себя стопроцентным лицемером. Должен признать, что если бы мне пришлось быть практикующим врачом, то для своей практики я выбрал бы concierge-медицину. Я объяснил бы это своим желанием хорошо заботиться об одном пациенте, а не обслуживать кое-как десять. Это объяснение, к сожалению, не выдерживает критики. Пожалуй, лучше было бы сказать, что я имею полное право заниматься той практикой, которой хочу заниматься. Но и это объяснение нельзя признать удачным, поскольку оно отрицает тот факт, что на образование врача (включая мое) тратится масса общественных средств. В обмен на эти затраты врач дает обязательство оказывать помощь не только тем, кто способен осуществить предоплату, но всем, кто к нему обращается. Возможно, что в этом случае я мог бы сказать: concierge-медицина сродни частной школе, и состоятельные пациенты имеют полное право платить за дополнительные услуги. Но подобное сравнение вряд ли можно считать корректным, поскольку те родители, которые посылают детей в частные учебные заведения, платят и за общедоступные школы через налоги. Кроме того, этот тезис будет несостоятелен по той причине, что медицинские услуги — даже базисные — распределяются неравномерно и я, посвятив себя concierge-медицине, усиливаю это неравенство. В конечном счете я буду вынужден признать, что обратился к concierge-медицине не потому, что хотел, а потому, что сделать это меня вынудила система.
Гораздо легче критиковать, чем попытаться решить проблему. Что касается concierge-медицины, то есть способ — и достаточно простой, — чтобы сдержать ее рост. Следует всего лишь изменить механизм вознаграждения за медицинские услуги на первичном уровне. Как известно, в программе «Медикер» установлена такса за визит к врачу — чуть выше пятидесяти долларов. Первичные медицинские услуги, как я уже говорил, являются фундаментом здравоохранения, и столь низкий гонорар сказывается на отношениях врача и пациента. Пациенты существенно отличаются друг от друга, и если на пациента врач тратит пятнадцать, тридцать, сорок минут или даже час, то и платить ему надо соответственно.
Иными словами, размер вознаграждения за прием должен базироваться на затраченном времени, включая время на телефонные переговоры или общение по электронной почте. Шкала должна быть скользящей в зависимости от уровня профессионализма врача и от степени его подготовки. По-моему, это вполне разумный подход.
Подобная система вознаграждения позволит существенно повысить качество медицинского обслуживания и вернет врачам независимость. Пациенты тоже будут довольны. Привлекательность concierge-медицины поблекнет. Я считаю, что подобная схема вознаграждения, как это ни парадоксально, уменьшит общую стоимость медицинского обслуживания.
Кое-кто может высказать опасение, что переход на временную оплату откроет путь тем злоупотреблениям, которые мы наблюдаем в других областях, где применяется подобная схема вознаграждения. Однако я с этим категорически не согласен. Я считаю, что злоупотребление будет не правилом, а исключением из правил. И еще я хочу сказать несколько слов о так называемой медицинской халатности. Когда я в 70-х годах закончил учебу и открыл собственную небольшую практику, то сразу столкнулся с этой проблемой, которую подробно освещала пресса. Это явление даже получило название «первый кризис». Кризис выразился в том, что после возрастания числа исков и ряда серьезных побед истцов несколько крупных страховых компаний неожиданно перестали страховать «врачебные ошибки». Я, как и многие мои коллеги, с большим трудом мог найти себе страховщика. По счастью, был создан альтернативный метод страхования врачей, и до восьмидесятых годов прошлого века все шло как нельзя лучше. Но тут замаячил второй «кризис». Дело в том, что в это время существенно увеличились страховые выплаты, что привело к возрастанию числа исков и, в свою очередь, к резкому росту расходов страховых компаний.
Однако наше здравоохранение оказалась достаточно эластичным и компенсировало возросшие расходы, переложив их в основном на плечи государства через систему «Медикер». В результате система пережила удар, и после «кризиса» медики стали еще меньше любить юристов, особенно алчных адвокатов. Я хорошо помню те времена, и сам разделял эти чувства.
Поскольку я был тесно связан с научными и преподавательскими кругами медицины, мне казалось, что обвиняют только хороших врачей, тех, кто не боится браться за самые сложные случаи. Поэтому я всей душой поддерживал те решения, которые предлагали врачи: реформу гражданского судопроизводства, направленную на снижение компенсации, сокращение адвокатских гонораров и ликвидацию общей и совместной ответственности.
К сожалению, мы снова сталкиваемся с «кризисом», и хотя его причины почти те же — рост числа исков и более значительные компенсации и вознаграждения, — он отличается от двух предыдущих, значительно опаснее, чем они. Новый кризис связан с покрытием возросших до небес выплат, и разразился он во время бури, сотрясавшей всю нашу систему здравоохранения. Врачи уходят из сфер, связанных с высокой степенью риска. Помимо огромных финансовых расходов, обвинение во врачебной халатности является для врача страшным личным ударом, даже если в конечном счете выносится оправдательное решение, как и бывает в большинстве случаев.
Сейчас на поверхность вышла новая информация об ущербе, нанесенном врачами своим пациентам, и я изменил свою позицию. Теперь я не считаю реформу гражданского судопроизводства средством решения проблемы. Более того, я отказался от близорукой оценки проблемы: «хорошие парни» медики и «плохие парни» юристы, схватка между альтруистами и рвачами. Как вы можете увидеть на страницах этой книги, теперь я считаю, что вина лежит и на тех, и на других. В каждом из лагерей есть свои «хорошие» и «плохие парни», и поэтому я стыжусь своих прежних наивных оценок. Глобальная проблема безопасности пациентов и существенной компенсации за нанесенный врачами вред вот что самое важное.
