Диагноз установлен такой: аномалия Эбштейна - это недоразвитый от рождения трехстворчатый клапан, совсем не действующий. Такие пороки мы устраняем с риском 1 :5 путем вшивания протеза клапана. Но у нее еще и недостаточность митрального клапана, такая же большая, как и у ревматических больных. Нужно вшивать два клапана при страшной декомпенсации. (Мочегонные и сердечные каждый день, все равно печень до пупка, при постельном-то режиме!)

Операция, два клапана, прошла благополучно. Было еще не поздно, когда я пришел в реанимацию посмотреть на своих первых больных. Мальчик был уже без трубки. (Облегчение!) А второй, седой мужчина, еще на аппаратном дыхании.

В это время больной Миши Зиньковского после операции, толстый пятидесятилетний учитель с Кавказа с врожденным пороком, очень тяжелый, был на грани клинической смерти. Все около него крутились, чтобы задержать фибрилляцию. Я сидел и наблюдал. Вдруг слышу шум у своего седого больного:

- Давайте "гармошку", остановка сердца! Подбежали, кто еще был свободен, начали массаж сердца, ввели лекарства, скоро появились сокращения, а потом и пульс... Но... сознания нет. Сидел еще два часа, ждал, пока привезут девочку (она была неплоха). Сознание не появилось. Отек мозга. Значит, поздно заметили остановку. Значит - еще смерть... И эта девочка с двумя клапанами тоже еще наполовину "там". Вот вам и будет баланс за неделю - на девять операций три смерти.

С тем и пошел домой. Спасибо, какой-то шофер узнал меня на дороге, подвез...

Пятница, утро - полно сюрпризов. Всяких. Плохих, хороших. Хорошие: седой мужчина просыпается. Девочка Аня жива. Обоим больным дежуривший ночью Геннадий Пеньков удалил трубки. Уже есть надежда.

А вот плохие... Валя (Валентина Петровна Захарова, наш патологоанатом, молодая женщина, все мы ее очень любим, хотя радостей она нам никогда не приносит) доложила результаты вскрытия.

Больной, умерший в среду на столе, погиб от того, что в устье левой коронарной артерии попала нитка. Толстая шелковая нитка длиной сантиметра 4 с узлом. Она наполовину закрыла просвет левой коронарной артерии, питание левого желудочка было недостаточное, поэтому он не мог развивать нужную мощность и сердце остановилось, как только выключили АИК. Все теперь ясно...

Мучительно думал: откуда нитка? Вспоминал каждый шаг операции, все трудности, что были. Пришел к выводу: это нитка, которой крепится к раносшивателю трубка из нижней полой вены. Мы ее срезаем, когда начинаем зашивать сердце, чтобы уменьшить натяжение краев раны. Срезаю сам или ассистент, обычно нитка прижата к белью, не падает, ее не всегда выдергиваем.

Значит, тогда она упала в предсердие. Сначала сердце хорошо заработало, потом нитка с током крови прошла в желудочек, в аорту и в коронарную артерию, сузила ее просвет. В этот момент наступила сердечная слабость, с которой уже невозможно было справиться.

Можно было извлечь нитку, но разве подумаешь об этом? Больше шести тысяч операций с АИКом, и ни разу в коронарные артерии не попадали инородные тела. Бывало, в сердце падали и исчезали бесследно кусочки извести с клапанов при иссечении, трубочки трехмиллиметровые, которые используем для усиления швов, обломки сломанных иголок. Но ни разу они не вызывали смерти...

А тут - пожалуйста.

Любой непосвященный, даже хирург, не видевший этих напряженных операций, скажет - халатность. Нитку при обрезании нужно выдергивать и отбрасывать от операционного поля.

Все правильно, надо. Так и делаем, стараемся делать, требуем. Но когда уже два часа работает машина, нужно быстрее зашить и запустить сердце, уже появился гемолиз, уже боюсь, что оно не пойдет. Когда позади часы мучительной процедуры и страх, что вообще не удастся вшить клапан из-за анатомических трудностей...

Что бы я сказал другому хирургу в таком случае?

- Надо смотреть!

И это - все. Знаю, что надо, знаю, что смотрят и - увы! - не всегда усматривают. Из-за напряжения.

Так или иначе: "Смерть по вине хирурга". Это и объяснил на конференции, это и записал в карточку.

Но главное дело ведь не в публичном признании своей вины, главное - УМЕР ЧЕЛОВЕК.

На следующее утро после смерти, в четверг, приходила жена этого больного. Все ей рассказал, что тогда думал, до вскрытия: "Сердечная слабость. Она началась еще до подключения машины, трудная операция, долго... Неизбежный риск, о котором предупреждал вас, когда беседовал перед операцией. Мне очень жаль, но... Такова сердечная хирургия..."

О нитке узнал только утром в пятницу. И тайно, в подсознании, порадовался: "Труп уже увезли..." Потому что если бы пришла сегодня, пришлось бы рассказать всю правду.

Никогда себя не переоценивал, всегда обрывал всякие славословия. Раздражаюсь, когда больные говорят: "Ваши золотые руки". Но все равно, разве это легко сказать:

- Ваш муж умер в результате моей ошибки.

Разумеется, можно себя успокаивать, что операция была совершенно необходима, человек обречен на смерть в ближайшие 1-2 года. Что риск ее был велик, сердце очень плохое, оно останавливалось еще до подключения АИКа, впереди ждало много осложнений... Все так, но зачем обманывать себя? Сердце-то сначала хорошо заработало! Можно было надеяться, что послеоперационный период пошел так же, как идет теперь у всех, благополучно. Поэтому - "не будем". Что есть, то есть. Теперь нужно ждать других несчастий. (Уже писал о "возмездии"). Смотреть в оба.

"Пахать и пахать". Отрабатывать. На конференции в пятницу отчитывалась реабилитация, отделение Бендета и "Элема". Работают они хорошо. (С Юрой Паничкиным помирились.)

Человек так тесно связан с обществом, что его природу уже невозможно рассматривать изолированно. Поэтому я очень кратко и без претензий на квалификацию рассмотрю некоторые вопросы воздействия на человека различных общественных систем, и наоборот - какие влияния на общество оказывает биологическая природа человека.

Мне представляется, что системный подход необходим для познания общества, как и любой другой сложной системы. Если рассматривать самую обобщенную схему общества, то приходится выделять органы управления и "рабочие" подсистемы. Всякое управление предусматривает критерии оптимизации. Они отражены в конституциях и заложены в направлениях деятельности правительств. Эти критерии - материальный и социальный прогресс, а в последнее время еще прибавилось сохранение природы. Однако в условиях капитализма эти словесные формулировки обманчивы и служат лишь для маскировки частных критериев правящего класса, по которым его представители управляют страной будто бы от имени народа.

Понятие "блага" в нашей трактовке - это высокий уровень душевного комфорта. Здесь приходится выделять уровень средний, разных социальных классов и групп, а также рассматривать и компоненты чувств, из которых составляется душевный комфорт. Значимость этих компонентов трактуется идеологами по-разному и произвольно, тем более что серьезных исследований не производилось.

Возьмем, к примеру, пресловутый "вопрос о правах", имеющий прямое отношение к душевному комфорту. Буржуазные пропагандисты утверждают, что так называемая свобода, право выступать против правительства и создавать собственное предприятие, эксплуатировать рабочих составляют главный компонент счастья граждан, а право на труд, жилье, личную безопасность, социальное обеспечение, здравоохранение, образование играют второстепенную роль. Возможно, для богатых и привилегированных это и так, поскольку их насущные потребности удовлетворены. Для всей массы трудящихся, по крайней мере для 90 процентов граждан, значимость кажущейся свободы в сравнении с другими правами не сопоставима.

Критерий максимума уровня душевного комфорта нужно рассматривать не по средним величинам, а обязательно в плане распределения по группам и отклонениям максимума и минимума от среднего с учетом будущего. Значимость тех или иных потребностей меняется в зависимости от многих факторов, в частности от адаптации. Поэтому словесные декларации о правах и благе народа в модельном выражении выглядят совсем иначе. Однако критерий уровня душевного комфорта с перечисленными коэффициентами, в том числе и на будущие поколения, является главным. При этом вопрос о значимости будущего особенно сложен. Для одинокого пожилого человека душевный комфорт последующих поколений значит неизмеримо меньше, чем для деда, имеющего любимых внуков. Он, одинокий, не захочет жертвовать настоящим ради будущего. Только сильные альтруистические убеждения могу изменить эгоизм сегодняшнего дня. Или еще одна сторона этого вопроса: правительство, целиком зависящее от колебаний настроений разнородной публики, ориентируется на ее сегодняшний день. Другое дело - правительство страны, строящей новое общество. Для него значимость будущего гораздо выше, и оно ради него способно призывать к жертвам в настоящем.